Estudio Comparativo y Aleatorizado acerca de los Efectos de la Terapia Estrogénica Oral y Tópica en el Tracto Urinario Inferior de Mujeres Posmenopáusicas Histerectomizadas

• AUTOR : Long C, Liu C, Hsu S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomized Comparative Study of the Effects of Oral and Topical Estrogen Therapy on the Lower Urinary Tract of Hysterectomized Postmenopausal Women
• CITA : Fertility and Sterility 85(1):155-160, Ene 2006
• MICRO : La terapia con estrógenos por vía oral y vaginal mejora la vascularización del tracto urinario inferior y los síntomas de incontinencia urinaria; el efecto se logra con menores niveles séricos de estradiol por vía vaginal.

 

El climaterio produce efectos similares sobre los órganos reproductivos y el tracto urinario, dado que ambos tienen el mismo origen embriológico por derivar del seno urogenital y presentan receptores estrogénicos de alta afinidad, detectados en trígono y uretra, con mayor concentración en la última; sin embargo, es probable que existan otros mecanismos relacionados con la vascularización, además de los receptores de estrógenos, por los que estas hormonas ejercen sus efectos sobre el tracto urinario inferior. En parte, la presión uretral está determinada por su red vascular y se ha propuesto que el mecanismo de continencia estaría relacionado con el flujo sanguíneo a nivel de la submucosa, que actuaría como una «esponja»; asimismo, esta red vascular puede evaluarse a través de ecografía Doppler, por medio del índice de pulsatilidad (IP), que es menor cuando el flujo sanguíneo es mayor. Luego de la menopausia, la carencia de estrógenos genera efectos propios del envejecimiento, que se traducen en trastornos miccionales y disminución de la vascularización a nivel del tracto urinario inferior; sin embargo, estos cambios pueden revertirse con terapia con estrógenos (TE), con la que se logra mejorar los resultados de los estudios urodinámicos. En el presente trabajo, los autores evaluaron los cambios en los síntomas urinarios y en los valores de la velocimetría Doppler del tracto urinario inferior luego de 3 meses de tratamiento con estrógenos en mujeres posmenopáusicas sometidas previamente a histerectomía; al mismo tiempo, compararon los resultados del tratamiento por vía oral o tópica vaginal.

Material y métodos

Entre diciembre de 2002 y agosto de 2004 fueron incluidas en el estudio 73 mujeres posmenopáusicas con antecedente de histerectomía, en las cuales la menopausia fue definida por niveles elevados de FSH sérica > 40 UI/l y por valores de estradiol (E2) < 20 pg/ml. Fueron excluidas las pacientes que recibían fármacos vasoactivos, las que mostraban antecedentes de cáncer de endometrio o mama, diabetes, anemia o infecciones del tracto urinario, las que habían utilizado terapia hormonal en los 12 meses previos o quienes presentaban vasos periuretrales visibles en la evaluación ecográfica; ninguna de las mujeres evaluadas presentaba prolapso genital > 1. Las participantes seleccionadas fueron asignadas en forma aleatoria a un grupo de tratamiento con estrógenos equinos conjugados (EEC) por vía oral, en dosis de 0.625 mg/día (n = 37), o bien al grupo de tratamiento tópico, con crema vaginal con EEC, en dosis de 0.625 mg por cada gramo de crema vaginal, una vez al día (n = 36). Dieciséis mujeres fueron excluidas por abandono del tratamiento, por lo que los datos analizados correspondieron a las 57 mujeres restantes (27 en el grupo de vía oral, 30 en el grupo de vía tópica). Antes de la TE, todas las pacientes fueron evaluadas con dosaje de estradiol sérico, análisis de orina, examen ginecológico, ecografía del introito y entrevistas personales con un cuestionario de uso habitual para trastornos urinarios; asimismo, se registraron los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) para confeccionar un diario urinario. Todos los estudios se repitieron a los 3 meses de iniciada la TE.

La evaluación por ultrasonido fue realizada por medio de ecografía del introito, que permitió evaluar el flujo sanguíneo de uretra y cuello vesical, con utilización de Doppler color; con esta técnica fue posible estimar en forma adecuada la vascularización a nivel de la mucosa uretral y de las regiones periuretrales, en las que se registraron IP, pico sistólico, punto mínimo de diástole y número de vasos evaluados. Dos investigadores independientes realizaron los exámenes. Para el análisis de los datos se utilizaron los promedios entre los valores obtenidos por ambos examinadores, que desconocían los resultados obtenidos por el otro. Todas las participantes recibieron el régimen de TE asignado en forma continua durante 3 meses. La información obtenida fue analizada estadísticamente por medio de pruebas específicas para variables paramétricas y no paramétricas continuas y para variables categóricas, y las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas con un valor de p < 0.05.

Resultados

No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) entre los 2 grupos respecto de la edad, el número de partos, el peso corporal y el tiempo transcurrido desde la histerectomía; tampoco en el porcentaje de mujeres con ooforectomía bilateral o presencia de prolapso genital de grado 1. Aunque las concentraciones séricas de E2 previas a la TE eran similares, luego de 3 meses fueron mayores en el grupo de tratamiento oral que en el que utilizó la vía tópica (p < 0.001).

Parámetros de la velocimetría Doppler

Vasos periuretrales. Luego de 3 meses de TE, en ambos grupos se observó un aumento significativo respecto de los valores iniciales (p < 0.01) en el número de vasos periuretrales y en el punto mínimo de diástole; asimismo, se advirtió que en el grupo de tratamiento local el pico sistólico se incrementó en forma significativa (p < 0.05), comparado con los valores iniciales, a diferencia de lo detectado en el grupo de tratamiento oral. Por último, los valores del IP decrecieron en forma significativa (p < 0.01) para ambos grupos.

Cuello vesical. Al compararlos con los previos a la TE, los valores de IP descendieron en ambos grupos en forma significativa (p < 0.05); asimismo, el pico sistólico y el punto mínimo de diástole mostraron aumentos sustanciales en el aspecto estadístico (p < 0.01) para los grupos de tratamiento tópico y oral, respectivamente.

Síntomas urinarios

En ambos grupos se observó que la frecuencia urinaria y la nocturia disminuyeron significativamente su incidencia luego de 3 meses de TE (p < 0.05), mientras que los cambios en la incidencia de otros síntomas -como IUE e incontinencia de urgencia- no alcanzaron niveles sustanciales. Entre las 11 mujeres del grupo de tratamiento oral que presentaban episodios de IUE, 3 refirieron que no presentaron mejorías, con un promedio de episodios por semana de 12.0 + 2.6 antes de la TE y 12.3 + 1.5 después, mientras que 8 pacientes comunicaron mejoras en términos de episodios de IUE (5 pacientes curadas y 3 con mejoría), para las que el promedio de episodios semanales de IUE era de 7.6 + 3.8 y de 3.4 + 4.5, respectivamente. En el grupo que recibió la crema vaginal, 6 de 15 mujeres con IUE informaron que no varió el número de episodios, mientras que 9 refirieron haber mejorado en forma significativa con la TE (2 pacientes curadas, 7 con mejoría); entre estas mujeres, los promedios de episodios de IUE semanales antes del tratamiento eran de 10.7 + 3.7 (n = 6), comparados con los de las 9 que mejoraron, que fueron de 9.4 + 3.2 (n = 9) y, luego de la TE, de 10.0 + 4.5 (n = 6), comparadas con 6.2 + 4.2 (n = 9) en las pacientes que mejoraron. En consecuencia, las tasas de eficacia de la TE en forma tópica y por vía oral para los episodios de IUE fueron de 72.7% y de 60%, respectivamente; asimismo, el análisis de los efectos de la IUE sobre el IP de la uretra mostró que 26 participantes de ambos grupos que presentaban IUE antes de la TE tenían valores promedio de IP en los vasos periuretrales significativamente más elevados que las 31 mujeres sin IUE (p < 0.05). Sin embargo, los valores del IP en los vasos del cuello vesical no presentaron diferencias significativas al comparar mujeres con IUE y sin ella (p < 0.05).

Discusión y conclusiones

Según los autores, para lograr la continencia, la presión uretral debe ser mayor que la intravesical y existen numerosos factores que contribuyen, como la coaptación de la mucosa uretral, el efecto de compresión de la vasculatura periuretral y la acción de los tejidos muscular y conectivo, sensibles a los estrógenos. El flujo sanguíneo a nivel periuretral y en cuello vesical pudo evaluarse en forma confiable por ecografía del introito con Doppler color y se observó que ambos grupos presentaban menor IP luego de la TE, en concordancia con otros trabajos; sin embargo, se detectó una diferencia significativa en los picos sistólicos, que se incrementaron sólo en el grupo de tratamiento tópico. Según los expertos, esta observación puede atribuirse al mayor efecto de los estrógenos locales sobre la red vascular periuretral. Los hallazgos del presente estudio sugieren que la TE promueve mejorías en la vascularización del tracto urinario inferior femenino, en particular a nivel uretral, al tiempo que permiten inferir que la circulación uretral está probablemente involucrada en la etiología de la IUE en la posmenopausia, mientras que la vascularización a nivel del cuello vesical tendría menos importancia. La frecuencia urinaria y la nocturia se presentaron en forma significativamente menos frecuente después de la TE en ambos grupos, aspecto que coincide con estudios previos y permite suponer que los estrógenos actuarían a través de la modulación de receptores adrenérgicos beta-3, mediadores de la relajación del músculo detrusor. Aunque la incidencia real de IUE y urgencia miccional no decreció en forma significativa, sí se observaron mejorías subjetivas en el 72.7% de las pacientes tratadas por vía oral y en 60% de las que recibieron crema vaginal. Según los autores, los resultados de este estudio indican que, para la IUE, la eficacia de la TE es semejante para ambas vías de administración, pero en el grupo de tratamiento tópico los efectos se observan con menores niveles séricos de estradiol; asimismo, consideran que la TE podría resultar particularmente beneficiosa para mujeres con IUE inducida por la menopausia.

Los resultados publicados del Women’s Health Iniciative indican que el uso de TE incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular pero no afecta la incidencia de enfermedad coronaria o cáncer de mama, al menos para períodos de tratamiento de 6.8 años en promedio. Así, las mujeres en esta etapa deberían recibir asesoramiento acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento con estrógenos; sin embargo, se encuentra claramente establecido el beneficio de la TE para la atrofia urogenital. Según los expertos, el presente estudio indica que la terapia con estrógenos solos puede mejorar la vascularización del tracto urinario inferior y así aliviar los síntomas en casos de vejiga interactiva e IUE en pacientes posmenopáusicas sometidas a histerectomía previa. Asimismo, concluyen que la vía tópica vaginal se muestra tan efectiva como la vía oral, con menores niveles séricos de E2, con lo que se reducen los efectos adversos que podrían observarse en otros órganos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología