Posibilidad de Transmisión Interhumana de Hantavirus

• AUTOR : Lázaro ME, Cantoni GE, Calanni LM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clusters of Hantavirus Infection, Southern Argentina
• CITA : Emerging Infectious Diseases 13(1):104-110, Ene 2007
• MICRO : En 1996, durante un brote de síndrome pulmonar por hantavirus, se confirmó la transmisión interpersonal interhumana en el sur de la Argentina, donde el virus Andes es endémico.

 

El virus responsable de la infección por hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae, género Hantavirus (ARN), que se transmite por roedores. Existen hantavirus del viejo y del nuevo mundo: los primeros se asocian con fiebre hemorrágica con síndrome renal, mientras que los últimos son responsables del síndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Los seres humanos se infectan por la inhalación de excreciones contaminadas de roedores. En 1996 en el sur de la Argentina se comunicó la primera transmisión de hantavirus entre personas, durante un brote de SPH por el virus Andes, documentado por primera vez en 1995 en una investigación de un brote familiar con compromiso respiratorio. Hasta el momento, el virus Andes es el único que infecta seres humanos en esa región y el responsable de la mayoría de los casos de SPH publicados en Chile.

El brote aparecido en la Argentina en 1996 tuvo características particulares. Los casos se registraron en 3 ciudades en un lapso de 11 semanas, y cada caso tuvo contacto con SPH confirmado. Estas características facilitaron la identificación de la cadena epidemiológica. La similitud de las secuencias virales de nucleótidos apoyaron la hipótesis de una nueva forma de transmisión: de persona a persona. Muchas veces, estos brotes reducidos aparecidos en áreas rurales pequeñas no son investigados por completo. Los autores revisaron la epidemiología de SPH y la formación de grupos con el fin de evaluar otros posibles brotes de transmisión interhumana en el sur de la Argentina.

Materiales y métodos

La región endémica de SPH de la Argentina comprende la Patagonia occidental, que limita con Chile. Las provincias incluidas son Neuquén, Río Negro, Chubut y Santa Cruz. Desde 1995 existe un sistema de vigilancia que registra casos de hantavirus, resultado de investigaciones ambientales y epidemiológicas y de datos clínicos. Este registro se utilizó para identificar grupos de infecciones por hantavirus entre noviembre de 1993 y junio de 2005. Los autores investigaron casos de diagnóstico definitivo de infección por este virus (residencia en la zona por más de 45 días antes del inicio de los síntomas, presencia de información molecular de infección por virus Andes o ambas).

Un paciente con SPH confirmado (caso índice) con más de un contacto con información bioquímica de infección por hantavirus dentro de las 6 semanas del inicio de los síntomas fue denominado grupo. La confirmación diagnóstica se realizó en varios laboratorios de referencia. Las muestras fueron procesadas en búsqueda de inmunoglobulinas M y G mediante la prueba de ELISA. Los investigadores también amplificaron el ARN viral en sangre, tejidos y plasma mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Luego de confirmar el caso de hantavirus se inició la investigación epidemiológica de los lugares visitados por el paciente en las últimas 6 semanas previas al inicio de los síntomas y se colocaron trampas de roedores en los sitios potenciales de exposición. La aparición de un nuevo caso desencadenó otra búsqueda activa de la fuente de infección.

Se consideraron graves los pacientes que requirieron ventilación mecánica, mientras que aquellos que no la precisaron fueron definidos como moderados. Las infecciones sin compromiso pulmonar fueron definidas como leves.

Los autores utilizaron la prueba exacta de Fischer y la de la t de Student para comparar variables independientes. En todos los casos se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los investigadores detectaron 2 tipos de grupos según el lapso transcurrido entre los casos (inicio de los síntomas): en el tipo A, las infecciones aparecieron en menos de 1 semana y en el tipo B, luego de 2 semanas. Una sola infección tipo A se produjo en agosto de 2002 en 2 estudiantes que realizaron actividades de alto riesgo en la provincia de Río Negro y zona limítrofe con Chile. Se enfermaron el día 21 y 23, respectivamente, del retorno de sus vacaciones. Ambos presentaron formas moderadas de SPH y sobrevivieron.

Las infecciones tipo B fueron 8, en 18 pacientes. Cada grupo tuvo su caso índice seguido de infección de un miembro familiar luego de 19-40 días del caso índice. El grupo B1 apareció en septiembre de 1994 en el Bolsón, Río Negro. Falleció una paciente de 21 años, madre, luego de presentar síndrome símil gripal con distrés respiratorio posterior. La mujer no fue evaluada para SPH. Los estudios retrospectivos de su hija de 7 meses confirmaron infección por hantavirus. El grupo B2 se presentó en la misma zona, El Bolsón, Río Negro, entre marzo y abril de 1995. Un paciente de 38 años, distribuidor de bebidas no alcohólicas, falleció por SPH. Tres miembros de su familia mostraron información serológica de infección por hantavirus con diferente gravedad. Se enfermaron luego de 19, 25 y 27 días del inicio de los síntomas del caso índice. El caso índice había concurrido a una excursión de pesca con su novia e hijo semanas antes de la aparición de los síntomas. El grupo B3 apareció en Loncopué, Neuquén, en noviembre y diciembre de 1997. Un paciente de 41 años, trabajador rural, con exposición laboral a excrementos de roedores, murió con sospecha de SPH durante el trasladado al hospital. A los 20 días de su muerte, su esposa de 31 años presentó síntomas compatibles con una forma grave de SPH; fue internada y sobrevivió. El grupo B4 aconteció en Bariloche, Río Negro, en abril y mayo de 2000. Una paciente de 26 años, jardinera, fallece por SPH. Vivía y trabajaba en zona rural. Seis o 7 semanas antes de su muerte había limpiado casas desocupadas. Su esposo de 63 años, también jardinero, presentó 20 días después una forma grave de SPH y sobrevivió. El grupo B5 ocurrió se originó en Lago Puelo, Chubut, en mayo de 2006. Una paciente de 36 años fue internada con una forma moderada de SPH (sobrevivió). Luego de 19 días del alta médica, su hija de 3 años -a la que había amamantado- presentó fiebre, mialgias y congestión nasal sin manifestaciones clínicas o radiológicas de compromiso pulmonar (forma leve). El diagnóstico se confirmó por seroconversión. El grupo B6 se produjo en Paraje El Morado, El Huecu, Neuquén, en mayo y junio de 2000. Un paciente de 46 años, campesino, muere por SPH. Semanas previas había realizado una investigación ecológica en áreas desérticas de Neuquén y sur de Chile. Veinte días después, su esposa de 44 años recibe el diagnóstico de una forma moderada de SPH. Estaban separados pero durante la enfermedad la mujer cuidó a su ex marido. El grupo B8 apareció en El Bolsón, Río Negro, entre octubre y noviembre de 2003. Un paciente de 33 años, constructor, falleció por SPH. Semanas previas había limpiado malezas en un terreno baldío para construir una casa pequeña. Cuarenta días después, su esposa de 28 años se enfermó y murió por una forma grave de SPH. No había realizado actividades de riesgo como su marido.

Los grupos B comprometieron a miembros familiares y la mayoría apareció en otoño; los pacientes vivían en zonas rurales o semirurrurales. La mayoría comprometió a 2 personas, excepto 1 que generó 4. La exposición de los casos índices en los grupos B3, B4, B6 y B7 fue ocupacional, mientras que en los grupos B2 y B5 pudo haber sido ocupacional o recreacional. Los casos secundarios fueron miembros familiares de los casos índices. Los niños tuvieron contacto directo con sus padres (por ejemplo, besos, caricias, abrazos). La vía sexual pudo haber sido otra forma de transmisión en los grupos B2, B3, B4 y B8. La lactancia estuvo presente en los grupos B1 y B5. En ningún grupo puede excluirse la transmisión aérea. Todos los roedores capturados tuvieron serología negativa para hantavirus. El promedio de días desde la aparición de los síntomas del caso índice y los secundarios fue de 23.4 ± 6.8 días. Las muestras obtenidas de contactos familiares asintomáticos de los casos índices fueron negativas para hantavirus. Todos los casos índices presentaron síntomas característicos de SPH. Siete de 10 casos secundarios cumplieron con los criterios de esta enfermedad, mientras que los 3 restantes fueron 2 niños con infección moderada (grupos B2 y B4) y 1 lactante asintomático (grupo B1). Los casos índices tuvieron mayor mortalidad en comparación con los casos secundarios (87.5% vs. 30%; p = 0.023). El riesgo de generar casos secundarios se asoció con la gravedad del caso índice.

Discusión

En general, las infecciones por hantavirus se presentan como casos esporádicos debido al reducido número de pacientes infectados luego de la exposición a los mismos riesgos. Los autores agruparon el 39.2% de los casos. Los pacientes pertenecientes al grupo A vivían en lugares diferentes pero se enfermaron de manera casi simultánea luego de 3 semanas de compartir actividades de alto riesgo, lo que sugiere exposición simultánea a roedores. Los sujetos pertenecientes al grupo B tuvieron 1 caso índice, casi siempre fallecido, seguido de la infección de ≥ 1 contacto del paciente.

El período de incubación de la enfermedad por hantavirus se prolonga entre 8 y 45 días pero, en general, varía entre 2 y 3 semanas. Los intervalos del grupo B señalan una probable transmisión persona a persona y, a diferencia del brote de 1996, no se detectó transmisión a partir de los casos secundarios.

En la región sur de la Argentina no pueden excluirse riesgos de exposición a roedores. Aun en zonas urbanas se observa vegetación silvestre mezclada en los poblados y el contacto estrecho con áreas rurales permite la circulación del Oligoryzomys longicaudatus. La sospecha de transmisión persona a persona fue subestimada durante el brote de 1996 debido a que los primeros pacientes visitaron o vivían en esos poblados. La sospecha fue mayor a partir de la muerte del primer paciente fuera del área endémica para el virus Andes. El médico receptor falleció por SPH 3 semanas después sin tener otro factor de riesgo de exposición al virus. Por lo tanto, la transmisión persona a persona es evidente ante ciertas circunstancias (por ejemplo, paciente infectado disemina el virus fuera del área endémica). En estas ocasiones, los estudios moleculares son útiles para demostrar la similitud de casos con secuencias idénticas diagnosticados en zonas geográficas diferentes. A su vez, cuando los casos aparecen en zonas endémicas, la infección se atribuye a otras fuentes, lo que desestima la transmisión interpersonal.

El contacto directo y la transmisión por aerosoles deben considerarse mecanismos de transmisión de persona a persona. El contacto directo siempre estuvo presente entre miembros familiares (grupo B). La saliva puede desempeñar un papel importante en la transmisión durante los estadios iniciales, la transmisión sexual puede explicar el contagio de las parejas y la lactancia no se puede excluir como forma de transmisión en los grupos madre-hijo. Los roedores transmiten la infección a los seres humanos por la vía respiratoria, que también puede ser responsable de la transmisión entre personas. Las secreciones respiratorias pueden ser fuente de infección debido al compromiso pulmonar observado en el SPH.

La transmisión interpersonal interhumana podría requerir de contacto estrecho y prolongado. Los médicos se exponen a la enfermedad durante los últimos estadios, cuando la infección ha progresado a la fase cardiopulmonar; no obstante, deben tomarse medidas universales de prevención ante todo paciente sospechoso (barbijos, bata, guantes, filtro HEPA y habitaciones individuales).

Los autores sugieren sospechar la transmisión del virus Andes ante la aparición de 2 casos y sus contactos concomitantes con síntomas compatibles en un período aproximado de 3 semanas. Los casos índices fatales tienen mayor riesgo de generar casos secundarios. La vigilancia de los contactos familiares facilita la identificación de casos moderados. Por último, señalan los investigadores, todos los contactos deben buscar atención médica inmediata ante la presencia de síntomas febriles para la realización de pruebas diagnósticas específicas.

Especialidad: Bibliografía - Infectología