Necesidad de Guías de Tratamiento Locales para Infecciones Urinarias Adquiridas en la Comunidad

• AUTOR : Andrade SS, Sader HS, Jones RN y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Increased Resistance to First-Line Agents among Bacterial Pathogens Isolated from Urinary Tract Infections in Latin America: Time for Local Guidelines?
• CITA : Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 101(7):741-748, Nov 2006
• MICRO : Los autores destacan la necesidad de realizar guías regionales de tratamiento de infección urinaria adquirida en la comunidad, basadas en estudios epidemiológicos de vigilancia que eviten la utilización incorrecta de antibióticos en estas circunstancias.

 

Actualmente, en los EE.UU. se diagnostican 8 millones de episodios de infecciones urinarias adquiridas en la comunidad (IUAC). La etiología principal es Escherichia coli, seguida de Klebsiella spp y Staphylococcus saprophyticus. El aumento de la resistencia bacteriana frente a diferentes antibióticos utilizados en el tratamiento ambulatorio dificulta la buena evolución. El aumento de la resistencia a trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) es preocupante, dado que con frecuencia se utiliza para el tratamiento de IUAC en varios países subdesarrollados. Recientemente se ha observado aumento de la resistencia bacteriana a fluoroquinolonas, a pesar de las recomendaciones por parte de la Infectious Diseases Society of America (IDSA).

El tratamiento empírico de la mayoría de las IUAC dificulta el estudio epidemiológico de los investigadores. Además, se necesitan documentar los diferentes patrones de resistencia según las distintas regiones. En América Latina existe muy poca información respecto de la frecuencia y los índices de resistencia de las IUAC. Los autores intentaron evaluar la frecuencia y los patrones de susceptibilidad de los microorganismos causantes de IUAC en distintos centros de América Latina como parte del Programa de Vigilancia Antimicrobiano SENTRY.

Materiales y métodos

Se aislaron 611 muestras bacterianas de pacientes con IUAC de distintos países de América Latina participantes del estudio SENTRY (Argentina, Brasil, Chile, México y Venezuela) entre enero y diciembre de 2003. Cada centro médico recolectó aislamientos de uropatógenos provenientes de pacientes atendidos en forma ambulatoria o en servicios de emergencias. Las infecciones urinarias se clasificaron como adquiridas en la comunidad según los criterios locales. Los autores no obtuvieron información referente al tipo de antibiótico utilizado o a las complicaciones urinarias observadas en todos los casos.

Los estudios antimicrobianos de sensibilidad fueron realizados e interpretados según las pautas de referencia del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para el método de microdilución en caldo. Se definió la concentración inhibitoria mínima (CIM) como la menor concentración de antibiótico capaz de inhibir el crecimiento bacteriano. Los resultados fueron comparados con cepas control de E. coli ATCC 25922 y 35218, S. aureus ATCC 29123, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 y Enterococcus faecalis ATCC 29212. Según los criterios del CLSI se consideraron posibles cepas productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) a E. coli y Klebsiella pneumoniae con CIM > 2 m l/ml a ceftazidima o ceftriaxona o aztreonam. La prueba de aproximación de disco confirmó la presencia de BLEE.

Resultados y discusión

La etiología más frecuente de IUAC fue E. coli (66%), seguida de P. mirabilis (6.4%) y K. pneumoniae (5.9%). El uropatógeno grampositivo más frecuente fue Enterococcus spp, responsable del 5.6% de las infecciones. Estos resultados concuerdan con otros estudios de vigilancia realizados en 2000 y 2003, donde los uropatógenos más frecuentes fueron bacterias gramnegativas. La mayoría de las infecciones aparecieron en mujeres (75.6%) y, en este grupo, la E. coli también fue el agente más frecuente. La edad promedio en ambos sexos fue similar: 41.4 años (mujeres) y 43.7 años (hombres).

Los uropatógenos aislados con mayor frecuencia en mujeres fueron Enterococcus spp (5.2%) y estreptococo del grupo B (2.8%); sin embargo, sólo se obtuvieron 8 aislamientos de S. saprophyticus, a diferencia de lo observado en otros estudios de vigilancia realizados por Kahlmeter en 2003 y Muratani &y Matsumoto en 2004, donde este último fue el uropatógeno observado más frecuentemente.. Este hallazgo indicaría un patrón distintivo de uropatógenos grampositivos en América Latina.

Respecto de los resultados de sensibilidad, los agentes beta lactámicos tuvieron excelente actividad frente a E. coli (ceftriaxona [CIM50 ≤ 0.25 m g/ml], ceftazidima [CIM50 ≤ 1 m g/ml] y cefepime [CIM50 ≤ 0.12 m g/ml]). Todos los aislamientos fueron sensibles a imipenem y meropenem (resistencia infrecuente aun en enterobacterias causantes de IUAC de la región). Por otro lado, se observó aumento de la resistencia de E. coli a ciprofloxacina (77.4%), ampicilina (46.2%) y TMS (59.6%). Entre los antibióticos orales prescritos por vía oral, la menor resistencia fue observada con cefuroxima (2.2%), amoxicilina-ácido clavulánico (1.2%) y nitrofurantoína (6.9%).

Los autores detectaron índices de resistencia mucho mayores para los antibióticos por vía orales en comparación con otros estudios (ECO SENS y TSN) y destacan que los índices de resistencia de E. coli del presente trabajos superaron los descritos por otros programas de vigilancia que evaluaron pacientes internados. Los índices de resistencia de E. coli, según el estudio español EARSS realizado en hospitales, fueron menores (ciprofloxacina [19.3%] y TMS [32.6%]). Los patrones de resistencia de E. coli causante de IUAC fueron similares a los informados por SENTRY de Latinoamérica en otras bacteriemias o infecciones urinarias intrahospitalarias.

Los índices de resistencia a TMS fueron sustancialmente altos y quizá se deban al precio económico del antibiótico sumado a su utilización como esquema de profilaxis frente a infecciones por Pneumocystis jiroveci en pacientes con infección por VIH. De manera similar, también sorprendieron los elevados índices de resistencia de E. coli frente a quinolonas, que se oponen a los resultados encontrados en estudios previos de vigilancia de IUAC estadounidenses y europeos realizados en 2001 y 2003. En realidad, los índices de sensibilidad fueron inferiores a los observados en infecciones urinarias intrahospitalarias realizado en 2002 por el SENTRY en América Latina. La exposición previa a fluoroquinolonas puede ser un factor de riesgo independiente para la aparición de IUAC por E. coli resistente a ciprofloxacina. Los países con mayores índices de susceptibilidad de E. coli a fluoroquinolonas fueron Brasil y Chile. En general, todos los países latinoamericanos participantes mostraron aumento significativo en los índices de resistencia a TMS, quizá debido a su prescripción frecuente en algunos países de la región para infecciones adquiridas en la comunidad o intrahospitalarias (infección urinaria o respiratoria). También deben señalarse los índices elevados de resistencia documentados para TMS por otras enterobacterias como K. pneumoniae (19.4%) y P. mirabilis (28.2%). Los índices de resistencia a las fluoroquinolonas de estas bacterias fueron menores que los observados con E. coli, aunque fueron significativos. Más del 85% de los aislamientos clínicos de K. pneumoniae y P. mirabilis fueron susceptibles a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y ningún aislamiento fue resistente a imipenem o meropenem. Otras investigaciones han encontrado índices de resistencia menores de estas bacterias a los agentes antimicrobianos orales.

Los mayores índices de sensibilidad de Enterococcus spp se produjeron frente ampicilina (88.2%), nitrofurantoína (94.1%) y cloranfenicol (85.3%). El único agente capaz de inhibir el 100% del crecimiento de Enterococcus spp fue el linezolid, mientras que el 2.9% de los aislamientos fueron resistentes a teicoplanina y vancomicina (fenotipo vanA). La mayoría de las cepas de estreptococo del grupo B fueron sensibles a los antibióticos evaluados, incluidas las fluoroquinolonas.

También debe destacarse que se aislaron 28 cepas de P. aeruginosa y, en este estudio, la causa podría corresponder a IUAC en el contexto de pacientes con antecedentes recientes de internación o tratamiento antibiótico.

Los índices de cepas productoras de BLEE fueron E. coli (1.7%), Klebsiella spp (16.3%) y P. mirabilis (5.1%). Los factores de riesgo para la aparición de cepas productoras de BLEE en la comunidad abarcan internación reciente, tratamiento antibiótico previo y uso de agentes inmunosupresores. El informe del presente trabajo señaló la importancia de la búsqueda rutinaria de cepas de enterobacterias productoras de BLEE provenientes de la comunidad.

Diferentes estudios de vigilancia bacteriológica internacional han documentado el aumento en los índices de resistencia para diversos patógenos productores de infecciones intrahospitalarias. Sin embargo, en Latinoamérica no hay investigaciones respecto de los patrones de sensibilidad de los agentes infecciosos aislados en infecciones de la comunidad. Deben enfatizarse ciertos puntos del presente estudio latinoamericano de vigilancia. Los criterios de IUAC se basaron en guías locales y de acuerdo con el protocolo de estudio. Los hallazgos de bacterias como P. aeruginosa y Enterococcus spp y la baja prevalencia de S. saprophyticus podrían reflejar infecciones adquiridas durante la internación pero diagnosticadas luego del alta hospitalaria. Sin embargo, un amplio estudio de vigilancia norteamericano también encontró elevada frecuencia de IUAC por Enterococcus spp y P. aeruginosa. Algunos de los urocultivos examinados en el presente trabajo pueden corresponder a muestras remitidas a bacteriología por fracaso previo al tratamiento empírico. Los autores sugieren que la inclusión de estos agentes infecciosos en el estudio pueden haber sobreestimado los índices de resistencia para algunos microorganismos.

La mayoría de los agentes antimicrobianos orales alcanzan concentraciones urinarias elevadas por lo que se estimaba, según las primeras investigaciones, que la resistencia in vitro a estos agentes no contraindicaba su uso clínico. Sin embargo, estudios recientes señalaron el fracaso terapéutico en más del 50% de los pacientes infectados con uropatógenos resistentes a TMS. Actualmente, la IDSA recomienda esta combinación como tratamiento de primera línea en mujeres con IUAC no complicadas, previa realización de pruebas de sensibilidad antibiótica. Tal como sugiere el presente estudio latinoamericano, TMS no debe considerarse droga de primera elección para IUAC no complicadas. Las fluoroquinolonas, agentes recomendados en IUAC con elevada prevalencia de resistencia a TMS, deben prescribirse con cuidado, dado que los índices de resistencia de E. coli pueden alcanzar el 21%. La resistencia bacteriana a los agentes beta lactámicos (cefuroxima y amoxicilina-ácido clavulánico) fue menor, si bien éstos son menos eficaces para erradicar la bacteriuria y determinan elevados índices de recurrencia. La nitrofurantoína tiene acción reducida sobre P. mirabilis y sólo el 51.2% de las cepas de Klebsiella spp resultaron sensibles. Sin embargo, puede ser una buena alternativa para el tratamiento de IUAC no complicada por E. coli.

La tendencia mundial alen el tratamiento empírico de las IUAC puede no ser aplicable en ciertas regiones geográficas, en las que se documentan menores índices de sensibilidad para uropatógenos frecuentes. En estas regiones deben realizarse urocultivos para evitar el fracaso terapéutico. Asimismo, las guías internacionales pueden no ser aplicables en ciertos países de América Latina, donde inesperadamente se observaron índices elevados de resistencia a las drogas de primera línea. Según los autores, se necesitan guías de tratamiento específicas basadas en los patrones de sensibilidad locales, al igual que programas de vigilancia como SENTRY, para proveer la información necesaria en la creación de estas guías.

Especialidad: Bibliografía - Infectología