Presentan un Enfoque Fisiopatológico del Reflujo Gastroesofágico Persistente

• AUTOR : Dellon E, Shaheen N
• TITULO ORIGINAL : Persistent Reflux Symptoms in the Proton Pump Inhibitor Era: The Changing Face of Gastroesophageal Reflux Disease
• CITA : Gastroenterology 139(1):7-13, Jul 2010
• MICRO : Los autores realizan una revisión de los mecanismos fisiopatológicos, del diagnóstico y de las opciones terapéuticas para los pacientes con reflujo gastroesofágico persistente a pesar de recibir inhibidores de la bomba de protones. Concluyen que el tratamiento debe realizarse sobre la base de los síntomas y del mecanismo fisiopatológico subyacente.

Introducción

La terapia con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha cambiado la población de pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Actualmente se compone de sujetos en los cuales esta terapia ha fracasado o bien logró una respuesta parcial. El tratamiento de estos pacientes constituye un desafío, y aún se carece de información que avale los procedimientos diagnósticos o los tratamientos alternativos efectivos. El objetivo de esta revisión fue definir la epidemiología de esta variante de la ERGE, los mecanismos fisiopatológicos potenciales, el diagnóstico diferencial y sus opciones terapéuticas.

Definición

El ardor retroesternal y la regurgitación son los síntomas habituales de la ERGE sin respuesta a los IBP (ERSR). Se encontró que el 38% de los pacientes con ERGE referían síntomas residuales, y que la mitad de ellos recibían antiácidos para controlar estos síntomas, lo cual concuerda con una revisión científica en la que demostraron que sólo una minoría de los individuos alcanzaba un control completo de los síntomas asociados con el reflujo gastroesofágico. Además, se comprobó que estos pacientes carecían de enfermedad erosiva, lo que se asocia con una menor probabilidad de lograr el control sintomático total. A pesar de la frecuencia de esta situación, no se cuenta con una definición de ERSR. Se ha visto que hasta un tercio de los sujetos con tratamiento diario con IBP presenta una exposición anormal del tercio inferior del esófago al jugo gástrico, lo cual podría reducirse incrementando la terapia a 2 dosis diarias; no obstante, este esquema no está aprobado.

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales pueden incluir causas gastrointestinales o no, y el primer grupo puede clasificarse en causas extraesofágicas o esofágicas. Estas últimas pueden estar relacionadas o no con el reflujo, y existen 3 de ellas. El reflujo propiamente dicho puede atribuirse a la dosis o el esquema diario de medicación incorrectos, a la falta de adhesión, a la secreción ácida residual patológica, al metabolismo acelerado de los IBP, al estado de hipersecretor del paciente, a la presencia de hernias hiatales grandes y al reflujo excesivo debido a una alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). En segundo lugar, al reflujo biliar y, finalmente, puede atribuirse al reflujo normal de ácidos o bases débiles hacia un esófago muy sensible a la agresión. Las causas no relacionadas con el reflujo son la acalasia, el espasmo esofágico y la esclerodermia entre otras. En ausencia de una alteración estructural, de la motilidad o inflamatoria, los autores recomiendan considerar una etiología funcional.

Mecanismos fisiopatológicos

Algunos pacientes presentan un nivel patológico de exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico a pesar del mejor tratamiento disponible. Entre las causas se verificó la falta de adhesión a la medicación. Se estima que alrededor del 60% de los pacientes cumplen el tratamiento con los IBP y disminuye a menos del 50% al cabo de un año. Además, deben ingerirse en ayunas, cuando su eficacia es máxima. También se propuso la existencia de pacientes que metabolizan los IBP en forma rápida, por lo que no se alcanzarían los niveles plasmáticos suficientes para suprimir la secreción ácida. Esto sería responsable del aumento nocturno de la secreción ácida; sin embargo, existe escasa correlación entre los síntomas y la exposición al ácido. En los pacientes que presentan úlceras y diarrea asociadas con la ERSR, se debería considerar el diagnóstico de la enfermedad de Zollinger-Ellison. Finalmente, la alteración de la barrera de la unión gastroesofágica puede ser responsable de la persistencia del reflujo, como sucede con la hernia hiatal o la presencia de un EEI complaciente. Esto último es atribuible a la ingesta de anticolinérgicos, bloqueantes de los canales cálcicos, estrógenos, benzodiazepinas, chocolate, cafeína y alcohol, entre otros.

La relajación transitoria del EII (RTEEI) se diferencia de la relajación inducida por la ingesta en que no está asociada con una onda peristáltica y en que presenta mayor duración. La distensión gástrica puede promover la RTEEI para permitir la salida de gas y facilitar el reflujo, lo que no es modificable por los IBP. Se ha comprobado que la RTEEI puede ser inhibida por los agonistas de los receptores B para el ácido gamma aminobutírico (GABA). El reflujo del contenido gastroduodenal no ácido también puede ocasionar la ERSR. La determinación del pH y de la impedancia intraluminal puede detectar reflujo gaseoso y con contenido no ácido como sucede con la RTEEI, con un EEI complaciente y la alteración anatómica de la unión gastroesofágica o sus combinaciones. Cuando se altera el peristaltismo esofágico disminuye la eliminación de las noxas para la mucosa, lo que puede ocasionar ERSR; esto también ocurriría con el retraso del vaciamiento gástrico debido a que activa la RTEEI

El reflujo biliar es refractario al tratamiento con IBP y puede provocar síntomas de reflujo residual y esofagitis erosiva. La estimulación de los mecanorreceptores esofágicos puede provocar reflujo. Esto ha sido demostrado en voluntarios sanos mediante la introducción de una sonda balón. Este mecanismo es independiente de la presencia de ácido, y en forma refleja puede provocar tos, espasmo bronquial u otros síntomas extraesofágicos. Además de la exposición prolongada al ácido, la ingesta de tipo hiperosmolar, el tabaquismo, y el etanol pueden producir alteraciones de la barrera mucosa responsables de los síntomas de la ERSR. Existe un subgrupo de pacientes con síntomas de reflujo y endoscopia normal que sufrirían hipersensibilidad visceral a la exposición ácida normal. Si bien se desconoce la fisiopatología de este hecho, se postuló que los receptores para capsaicina, localizados en las neuronas sensitivas, producen un dolor urente al ser estimulados por el ácido e inclusive existiría una expresión aumentada de estos en los pacientes con esofagitis.

Más de la mitad de los pacientes con ERSR carecen de signos de reflujo evaluados por la medición del pH o la impedancia. Además, no es infrecuente la aparición de síntomas de reflujo de etiología funcional. Se cree que la hipersensibilidad visceral y la alteración de los mecanismos centrales de la modulación del dolor pueden jugar un papel en esta causa y suelen asociarse con comorbilidades en la esfera psicológica.

Evaluación diagnóstica

Los autores recomiendan en primera instancia descartar la patología no gastrointestinal e indicar un tratamiento con la dosificación correcta. Ante el fracaso terapéutico debe realizarse una endoscopia digestiva alta, si bien su rendimiento diagnóstico es bajo. En esta ocasión deberían efectuarse un mínimo de 5 biopsias esofágicas, aún cuando la mucosa aparenta ser normal. Si este estudio resultara normal, debe determinarse el carácter y la acidez del reflujo con el estudio de pH e impedancia, lo cual puede realizarse durante el tratamiento con IBP o fuera de él. Si el paciente se halla en tratamiento es probable que los síntomas sean causados por un verdadero reflujo ácido refractario, y en ese caso habría que intensificar la terapia farmacológica o bien considerar la cirugía. En el marco apropiado, debería excluirse la presencia de un gastrinoma. Si se comprueba reflujo no ácido, debe considerarse que éste podría ser la etiología del cuadro. Si no aparecen hallazgos de reflujo ácido patológico pero los síntomas se correlacionan con el reflujo fisiológico, podría corresponder a un mecanismo de hipersensibilidad esofágica. Finalmente, ante la ausencia de hallazgos patológicos, o bien cuando no hay correlación con los síntomas, debería considerarse el diagnostico de un trastorno funcional. El rendimiento de la manometría esofágica resulta poco claro.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con ERGE se normalizan con un régimen con IBP, 2 veces al día. La adición de un bloqueante de los receptores H2 suele presentar tolerancia a este efecto y eficacia limitada. Se han propuesto otros fármacos como tratamiento para los pacientes con ERSR; no obstante, existe poca información que avale su uso como monoterapia o asociada con los IBP. No está comprobado el beneficio de cambiar una marca por otra en el tratamiento sintomático de los pacientes con esofagitis no erosiva que se hallan recibiendo 2 dosis diarias de IBP. Algunos trabajos sugieren que el cambio de droga puede ser tan eficaz como la administración 2 veces al día, y que esta prueba terapéutica debería realizarse en los sujetos con ERSR antes de indicar un esquema de 2 dosis diarias, ya que de otro modo la modificación del esquema de los IBP no resultaría fructífera. Se observó que la interrupción de los IBP incrementa los síntomas de reflujo, por lo que los autores consideran prudente evitar iniciar o detener el tratamiento con IBP en los pacientes con ERSR no erosiva. No existen datos que avalen la eficacia de los adsorbentes de las sales biliares en los pacientes con ERSR.

Los fármacos procinéticos son poco tolerados. No está recomendado el uso de la metoclopramida debido a su perfil de efectos adversos y su eficacia incierta, como tampoco el de eritromicina dado que ocasiona taquifilaxia. El baclofeno es un agonista de los receptores B para el GABA que inhibe la RTEEI. Se postuló que esta droga puede inhibir todo tipo de reflujo y su eficacia fue demostrada en ensayos controlados con placebo, como monoterapia y a corto plazo. Sus efectos adversos son significativos, entre los que se destacan mareos, náuseas, vómitos y somnolencia, los cuales revierten con la interrupción del tratamiento. Los protectores de la mucosa suelen asociarse en forma empírica con los IBP. Aunque son bien tolerados, permanecen poco tiempo en el esófago, por lo que no existen indicios de su eficacia. Los antidepresivos tricíclicos presentan la ventaja de tratar tanto la modulación central del dolor como los síntomas depresivos subyacentes. En un pequeño estudio no controlado en pacientes con ERSR y sin signos de reflujo tras una funduplicatura tipo Nissen, se obtuvo un 50% de respuesta a estos fármacos. La cirugía antirreflujo no tiene buenos resultados en los sujetos con ERSR. En un trabajo en el que se evaluaron pacientes con exposición ácida normal e impedancia alterada, se verificó que el control de la impedancia podría seleccionar a los sujetos con ERSR que podrían beneficiarse con esta intervención.

Actualmente están en elaboración IBP más potentes que podrían ayudar a la pequeña proporción de pacientes con secreción ácida elevada a pesar del tratamiento. Además se están desarrollando inhibidores competitivos de la bomba de protones, de similar eficacia a los IBP en los pacientes con enfermedad no erosiva. También se está desarrollando una droga similar al baclofeno pero con menor grado de efectos adversos centrales. Por otra parte, se observó que la administración de los moduladores del receptor metabotrópico 5 para el glutamato puede incrementar la presión del EII, lo que disminuiría el número y la duración de los episodios de reflujo sintomático.

Conclusión

Los autores concluyen señalando que los pacientes tratados con IBP que presentan síntomas de reflujo persistente son tratados como ERGE y, en la mayor parte de ellos, no es posible demostrar niveles elevados de ácido a pesar de que se conocen múltiples mecanismos fisiopatológicos para la ERSR. La evaluación diagnóstica de estos individuos gira en torno a la exclusión de los diagnósticos alternativos con el objeto de aislar el mecanismo etiológico de los síntomas. Existe una amplia variedad de tratamientos, por lo que el médico debería escoger sobre las bases de los síntomas y del mecanismo probable de ERSR.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología