Estudian la Eficacia de la Terapia a Demanda con Dos Preparados de Omeprazol en los Pacientes con Reflujo Gastroesofágico no Erosivo

• AUTOR : Soifer L, Pedrana R, Caruso N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Terapia a Demanda en el Reflujo Gastroesofágico no Erosivo: Omeprazol + Bicarbonato Polvo versus Omeprazol Cápsulas
• CITA : Acta Gastroenterológica Latinoamericana 40(3):198-205, Sep 2010
• MICRO : El tratamiento a demanda del reflujo gastroesofágico no erosivo, en ciclos de 7 días cuando aparecen los síntomas, es eficaz y muy bien aceptado por los pacientes. El omeprazol en cápsulas o el polvo para suspensión con el agregado de bicarbonato de sodio son igualmente útiles, aunque el alivio sintomático fue más rápido con la segunda formulación, probablemente por el bicarbonato.

Introducción

Los síntomas clásicos del reflujo gastroesofágico en ausencia de lesiones endoscópicas de la mucosa del esófago definen la enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosivo (ERNE). La regurgitación y la pirosis, señalan los autores, son las manifestaciones que deben alertar sobre la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); la respuesta a la administración empírica de antiácidos es otra forma de establecer el diagnóstico. Sin embargo, las pruebas diagnósticas estándar, aunque más costosas e invasivas, son la endoscopia y la impedanciometría. La endoscopia, no obstante, sólo es positiva en el 30% al 40% de los pacientes con ERGE. La medición del pH en 24 horas suele realizarse en los enfermos que no responden a la terapia con los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Los sujetos con ERNE pueden progresar a esofagitis erosiva, esófago de Barrett (lesión premaligna) y adenocarcinoma. Sin embargo, algunos grupos de investigadores sostienen que la ERNE, la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett son fenotipos diferentes de la ERGE. Se estima que sólo el 10% al 15% de las personas con ERNE evolucionan a esofagitis erosiva.

Todavía se discute cuál es la estrategia terapéutica óptima en los sujetos con ERNE: terapia continua, a demanda o intermitente. Cualquiera sea la modalidad elegida, los objetivos incluyen el alivio de los síntomas, evitar la recurrencia, mejorar la calidad de vida y disminuir la utilización de antiácidos y alginatos que sólo inducen un alivio sintomático transitorio.

En 2008, la American Gastroenterological Association estableció recomendaciones específicas para el diagnóstico y el tratamiento de la ERGE; según dichas pautas, los IBP representan la primera opción de terapia ya que son significativamente superiores en eficacia a los antagonistas de los receptores H₂.

La terapia continua con IBP es más aceptada por los enfermos con ERGE y erosiones en comparación con los pacientes con ERNE. Las terapias intermitentes (una modalidad que decide el médico) o a demanda (decidida por el paciente) se asocian con una reducción importante del costo y del efecto rebote. Sin embargo, la finalidad de cualquiera de estas últimas modalidades es el alivio de los síntomas y no la curación.

La terapia a demanda es especialmente útil para las personas con ERNE; en este contexto, los enfermos sólo reciben medicación cuando presentan síntomas y durante un período breve. En este caso se debe elegir un IBP que actúe rápidamente y cuyo efecto se prolongue en el tiempo. En este sentido, recientemente se creó una nueva forma farmacéutica de omeprazol en polvo para suspensión oral, con bicarbonato de sodio y ácido algínico que protege al omeprazol del pH ácido del estómago. Este preparado se asocia con mejoría rápida de los síntomas.

En el presente estudio comparativo se analizó la eficacia de este nuevo preparado, utilizado a demanda, en comparación con las cápsulas clásicas de omeprazol en dosis similares. Los pacientes evaluados presentan ERNE y realizan tratamiento a demanda durante 7 días, cuando aparece pirosis o regurgitación.

Pacientes y métodos

Esta investigación de fase IV tuvo un diseño multicéntrico, prospectivo, abierto, cruzado y con asignación aleatoria. Fueron incluidos hombres y mujeres de 21 a 65 años con antecedentes de pirosis o regurgitación, crónica o recurrente; los pacientes debían referir síntomas al menos una vez por semana y la enfermedad debía llevar una duración de 3 meses como mínimo. En la endoscopia no debían observarse lesiones erosivas (clasificación de Los Angeles). Se excluyeron los enfermos con historia de úlcera péptica o de esofagitis por reflujo, con pirosis asociada con fármacos (anticonceptivos, hormonas, alendronato, aspirina), con esofagitis micótica, viral o eosinofílica, con esófago de Barrett y con antecedente de cirugía esofagogastroduodenal por enfermedad benigna o maligna, entre otros criterios de exclusión.

Los pacientes asignados al grupo A fueron tratados con omeprazol (polvo para suspensión oral [OP]) en una dosis diaria de 20 mg durante 7 días, con persistencia de la terapia a demanda hasta el día 42; luego de 6 días sin tratamiento comenzaron la terapia con omeprazol en cápsulas (OC), 20 mg por día. Los enfermos del grupo B fueron asignados a la secuencia inversa. Cada grupo realizó los dos tratamientos en forma alterna durante 90 días, 42 días con cada preparado, con un intervalo de 6 días sin tratamiento entre ambas fases. Los sobres de OP incluyen 20 mg de omeprazol, 1 680 mg de bicarbonato de sodio (460 mg de sodio) y 250.08 mg de ácido algínico.

Los participantes fueron controlados al inicio y en los días 45 y 90. Los parámetros principales de análisis fueron las escalas analógicas de la pirosis: intensidad de la pirosis en el episodio más grave en las últimas 2 semanas; cantidad de episodios diarios de pirosis; duración del episodio más grave; duración promedio de los episodios diarios de pirosis y la impresión general del paciente (IGP) en relación con la sintomatología en los controles de los días 45 y 90. También se consideraron los síntomas que sugerían reflujo nocturno, los signos y los síntomas extradigestivos potencialmente atribuibles al reflujo (dolor torácico, disfonía, tos crónica y espasmo bronquial, entre otros). Se constató el tiempo hasta el inicio del alivio sintomático con cada uno de los preparados y la cantidad de ciclos de 7 días en los que fue necesario realizar tratamiento. Los pacientes completaron planillas diarias de la medicación (necesidad de duplicar la dosis) y de los síntomas. Se determinó la tolerabilidad.

Se efectuó un análisis descriptivo; los datos sobre la intensidad de la pirosis se expresan como media ± desviación estándar. La evolución de la pirosis durante el estudio se valoró con modelos ANOVA de medidas repetidas y con análisis de Newman-Keuls. Los resultados de la IGP se compararon con pruebas de Mann-Whitney, mientras que los porcentajes se compararon con pruebas de χ².

Resultados

La cohorte de estudio estuvo integrada por 40 mujeres y 8 hombres de 37.35 años en promedio, con síntomas de reflujo gastroesofágico y endoscopia normal del tracto digestivo superior. El porcentaje de enfermos con síntomas que sugirieron reflujo ácido nocturno antes y después de los dos tratamientos no fue significativamente diferente. Se registraron diferencias significativas en los puntajes de las escalas visuales analógicas para la pirosis, antes y después de las terapias (basal: 7.29 puntos; luego del OC, 2.82 puntos y luego del OP, 2.25 puntos). La prueba de Newman-Keuls no reveló diferencias significativas entre ambos tratamientos.

Los dos preparados farmacéuticos fueron eficaces, sin diferencias sustanciales entre ellos. El número de episodios de reflujo se redujo a la mitad luego de los tratamientos. La modificación en la duración de éstos no difirió significativamente entre las terapias.

No se encontraron diferencias importantes en el número de ciclos de terapia a demanda con cada preparado (p < 0.16) y no se comprobó un efecto farmacológico residual entre los tratamientos: 3 ± 1 ciclo en los primeros 45 días (independientemente del preparado utilizado en primer lugar) y 3 ± 1.3 ciclo en los otros 45 días. Sin embargo, si la terapia hubiese sido permanente, el número de ciclos de 7 días hubiese sido de 12.

Los dos preparados difirieron significativamente en el tiempo hasta el alivio de los síntomas (p < 0.01); el OP actuó más rápidamente en el 83.33% de los enfermos (87 minutos en comparación con 140 minutos, p < 0.01). No se comprobaron diferencias importantes en el porcentaje de pacientes que debió duplicar la dosis (p < 0.8). El 35% de los 48 participantes duplicó la dosis y 3 de ellos lo hicieron con las dos formas farmacéuticas.

Según la IGP, el 91.66% de los pacientes refirió estar mejor después del tratamiento con OC y el 97.51%, luego de la terapia con OP (p < 0.24). Los dos preparados fueron muy bien tolerados. En una minoría de enfermos, el OC se asoció con náuseas, mientras que el OP se asoció con cefaleas y dolor abdominal.

Discusión

Los IBP por lo general se administran una vez por día; sin embargo, debido a sus características farmacocinéticas es posible administrarlos dos veces por día. Cuando los síntomas persisten hay que considerar el fracaso terapéutico y solicitar estudios diagnósticos específicos.

Según los resultados de diversos trabajos clínicos, la terapia a demanda sería la modalidad terapéutica más apropiada para los pacientes con ERNE. Sin embargo, señalan los autores, en casi todos los trabajos de este tipo se incluyeron pacientes que habían respondido al tratamiento continuo con los IBP. En el presente estudio, en cambio, no se efectuó esta preselección; los enfermos fueron asignados a la terapia sin conocer cuál sería la respuesta a los IBP.

La sencillez, el menor costo y la menor exposición farmacológica son algunos de los puntos que favorecen la terapia a demanda; el alivio rápido de los síntomas, sin embargo, es crucial para garantizar la adhesión al tratamiento. La terapia alternante es posible porque el índice de progresión a complicaciones esofágicas es muy bajo y porque no existen indicios fuertes de que el tratamiento continuo modifique la historia natural de la enfermedad.

El agregado de bicarbonato, en teoría, podría inducir un alivio sintomático más rápido; el efecto se confirmó en el presente estudio. Ambos preparados se asociaron con una reducción a la mitad de los episodios diarios de pirosis; la intensidad de éstos también disminuyó. Los tratamientos a demanda, además, son mejor aceptados por los enfermos y se asocian con ventajas económicas importantes. En conclusión, afirman los expertos, la terapia a demanda con OC o con OP es igualmente eficaz en los pacientes con ERNE; si bien el OP actúa más rápidamente, posiblemente por la presencia del bicarbonato.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología