Eficacia y Seguridad de los Antihistamínicos H1 de Segunda Generación en la Urticaria Crónica

• AUTOR : Kavosh E, Khan D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Second-Generation H1-Antihistamines in Chronic Urticaria: An Evidence-Based Review
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 12(6):361-376, 2011
• MICRO : En esta reseña se evalúan las pruebas sobre la eficacia clínica y la tolerabilidad de los antihistamínicos H1 de segunda generación disponibles en los Estados Unidos para el tratamiento de la urticaria crónica.

Introducción

La urticaria crónica (UC) se define por la presencia de urticaria la mayor parte de los días de la semana, por un período superior a 6 semanas. Los tipos más frecuentes son la idiopática, la autoinmunitaria y la física, de duración variable, y más prolongada (hasta años) en el caso de las urticarias físicas con respecto a las idiopáticas. Como los efectos de la urticaria están mediados principalmente por la liberación de histamina, la interferencia con los efectos de esta última es la base del tratamiento. Los receptores de histamina de tipo 1 (H1) son receptores acoplados con la proteína G que existen en forma inactiva y activa en equilibrio. La histamina es un agonista que hace que el receptor pase a la forma activa, mientras que los antihistamínicos H1 son agonistas inversos que provocan que el receptor pase a su forma inactiva. A pesar de ello, en menos del 50% de los pacientes con UC tratados sólo con antihistamínicos H1 se logra el alivio completo de los síntomas. Los antihistamínicos H1 se clasifican en los de primera y los de segunda generación sobre la base de los efectos adversos. Recientemente, se propuso una nueva clasificación para considerar antihistamínicos H1 de tercera generación a los enantiómeros activos o los metabolitos de los antihistamínicos H1 de segunda generación. Los enantiómeros o metabolitos desloratadina, levocetirizina y fexofenadina son derivados de sus predecesores loratadina, cetirizina y terfenadina, respectivamente. Estos enantiómeros o metabolitos fueron elaborados para incrementar la eficacia antihistamínica, con menos efectos adversos. No obstante, hay pocas pruebas de ventajas significativas de los enantiómeros sobre los compuestos racémicos, especialmente en la UC. A los fines de esta reseña los enantiómeros y metabolitos se incluyen con los antihistamínicos de segunda generación. Los antihistamínicos H1 de primera generación, como la difenhidramina y la clorfeniramina, tienen mayores tasas de sedación, interferencia con la fase del sueño de movimientos oculares rápidos y efectos anticolinérgicos en comparación con los de segunda generación, como la loratadina o la cetirizina. Los antihistamínicos de primera generación pueden ser útiles como terapia adjunta, sobre todo en los pacientes con trastornos del sueño ocasionados por los síntomas de la urticaria. Sin embargo, no se los recomienda, dado que se cuenta con antihistamínicos de segunda generación más seguros. Estos últimos tienen mayor selectividad por los receptores H1 periféricos y menor lipofilia, lo cual reduce los efectos en el sistema nervioso central; además de ser agonistas inversos de la histamina, tienen propiedades antialérgicas, como la interferencia con la liberación de mediadores de los mastocitos, la inhibición de la reacción alérgica de fase tardía por acción sobre los leucotrienos y las prostaglandinas, y efecto antiplaquetario. Además, algunos mostraron actividad antiinflamatoria leve en modelos in vitro e in vivo.

La potencia antihistamínica H1 se puede evaluar por la inhibición de la respuesta cutánea a la histamina, aunque no queda claro si este efecto se correlaciona con la eficacia clínica. Otro método es la valoración de la ocupación de los receptores. En esta reseña se evaluaron las pruebas sobre la eficacia clínica y la tolerabilidad de los antihistamínicos H1 de segunda generación disponibles en los Estados Unidos para el tratamiento de la UC. Además, se analizó la calidad de la evidencia en cuanto a la eficacia general, la eficacia comparativa, la relación dosis-respuesta y la eficacia de los antihistamínicos de segunda generación en el tratamiento de las urticarias físicas.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Ovid y Cochrane entre el 1 de julio de 1988 y el 1 de mayo de 2010. También se incluyeron los estudios relevantes de la evaluación bibliográfica de los artículos de interés. La búsqueda se centró en los estudios clínicos controlados en idioma inglés y en seres humanos. Se excluyeron los ensayos sin un grupo de control con un comparador activo o placebo, ya que se priorizó la obtención de evidencia de alta calidad. Los datos se analizaron con el sistema GRADE, un enfoque sistemático que brinda una guía para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación.

Eficacia y seguridad de los antihistamínicos H1 específicos de segunda generación en la urticaria crónica

Loratadina

La loratadina es un derivado de la piperidina y fue el primer antihistamínico H1 de segunda generación comercializado en los Estados Unidos. Tres estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo evaluaron su eficacia en la UC. En conjunto, la calidad de la evidencia es moderada para la loratadina como tratamiento de la UC, con una recomendación débil.

Cetirizina

La cetirizina es un derivado de la piperidina comercializado poco después de la loratadina. Demostró tener un rápido inicio de acción y una reducción prolongada de la pápula y el eritema inducidos por la histamina en comparación con otros antihistamínicos H1 de segunda generación. Se identificaron 5 estudios controlados con placebo, doble ciego y aleatorizados que evaluaron su eficacia contra la UC; 2 de ellos, multicéntricos, compararon la cetirizina con la hidroxicina y el placebo. Si bien hubo una gran variabilidad en la calidad de la evidencia en los ensayos sobre cetirizina en la UC, los estudios más grandes fueron de alta calidad, lo que llevó a una recomendación sólida para la cetirizina como tratamiento seguro y eficaz de la UC. En estas investigaciones, la cetirizina tuvo niveles de somnolencia y sedación comparables con los del placebo.

Fexofenadina

La fexofenadina es un metabolito de la terfenadina y un derivado de la piperidina, de acción prolongada y no sedante. Se identificaron 7 estudios doble ciego y controlados con placebo que evaluaron su eficacia en la UC. Tanto el número de investigaciones realizadas como el gran número de participantes (1971 personas) convierten a la fexofenadina en el antihistamínico H1 mejor estudiado en el tratamiento de la UC. Además, se investigaron diversas dosis para ese fin. En conjunto, la evidencia para la fexofenadina es alta en cuanto a su seguridad y eficacia en la UC, con una recomendación sólida a favor de su uso.

Desloratadina

La desloratadina es el principal metabolito de la loratadina, es un derivado de la piperidina no sedante. Se identificaron 5 ensayos controlados y aleatorizados que evaluaron su eficacia en el tratamiento de la UC. En conjunto, la calidad de la evidencia es alta para la desloratadina en cuanto a su eficacia y seguridad en la UC, con una recomendación sólida a favor de su uso.

Levocetirizina

La levocetirizina es el enantiómero activo de la cetirizina, también es un derivado de la piperidina. Hasta el momento, solo se publicaron 2 ensayos doble ciego y controlados con placebo que evaluaron su eficacia en el tratamiento de la UC. En conjunto, la evidencia es alta en cuanto a su eficacia y seguridad en la UC, con una recomendación sólida a favor de su uso.

Seguridad

Todos los antihistamínicos H1 de segunda generación mostraron una muy buena tolerabilidad en los pacientes con UC, con informes aislados de efectos adversos.

Tolerancia a los antihistamínicos H1 de segunda generación

Los antihistamínicos de segunda generación no parecen desarrollar tolerancia con el uso a largo plazo, ya que las investigaciones en pacientes con rinitis alérgica tratados durante 6 meses con cetirizina o levocetirizina no mostraron disminuciones en la eficacia clínica con el tiempo. Sin embargo, no se realizaron estudios a largo plazo con los antihistamínicos de segunda generación en la UC y la mayoría de los existentes duraron 4 a 6 semanas. No hay evidencias de tolerancia a su eficacia, aunque no se evaluaron directamente en la UC.

Eficacia comparativa entre los antihistamínicos H1 de segunda generación en la UC

Hay relativamente pocas investigaciones que hayan comparado los antihistamínicos de segunda generación entre sí en el tratamiento de la UC.

La cetirizina se comparó con loratadina, fexofenadina y levocetirizina. En conjunto, los datos comparativos para la cetirizina son limitados y la mejor evidencia demuestra una superioridad de la cetirizina sobre la fexofenadina. La recomendación es débil para avalar el uso de la cetirizina sobre la fexofenadina.

La levocetirizina se comparó con la desloratadina en 2 ensayos doble ciego y de grupos paralelos. En conjunto, la evidencia es moderada para la superioridad de la levocetirizina sobre la desloratadina, con recomendación débil que avala el uso de la levocetirizina sobre la desloratadina.

La levocetirizina también se comparó con la loratadina en un estudio de tipo abierto, pero la calidad de la evidencia fue muy baja.

Eficacia y seguridad de dosis más elevadas de los antihistamínicos H1 de segunda generación en la UC

Muchos pacientes con UC no responden adecuadamente a las dosis estándares recomendadas para los antihistamínicos de segunda generación. Los datos sobre la utilización de dosis más elevadas son limitados, si bien normas recientes internacionales propusieron el uso de dosis hasta 4 veces más altas que las recomendadas. Sin embargo, las pruebas son limitadas y la calidad de la evidencia varía significativamente entre los diferentes antihistamínicos.

Los estudios que evaluaron la cetirizina en dosis entre 20 a 30 mg/día arrojaron resultados conflictivos. En conjunto, las pruebas que evaluaron la utilización de dosis más altas de cetirizina para lograr una mayor eficacia son mixtas y la calidad de la evidencia es muy baja. Es necesaria la realización de investigaciones de mayor calidad para establecer recomendaciones basadas en la evidencia.

En un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, multicéntrico y controlado con placebo, de 4 semanas de duración, se evaluaron 439 personas con UC a quienes se les administró fexofenadina en dosis de 20, 60, 120 o 240 mg 2 veces por día. Todas las dosis mostraron mayor eficacia que el placebo y las dosis de 60 mg o más 2 veces por día fueron más eficaces que la dosis de 20 mg 2 veces por día. No hubo diferencias en la eficacia entre las dosis de fexofenadina de 60, 120 o 240 mg 2 veces por día. Otro ensayo aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, multicéntrico y controlado con placebo, en 418 participantes con UC, encontró resultados similares. En conjunto, el nivel de evidencia es alto, lo que permite realizar recomendaciones sólidas acerca de que las dosis más altas de fexofenadina no brindan mayor eficacia en el control de la UC

En conjunto, las pruebas acerca de la eficacia de dosis más altas de levocetirizina y desloratadina en la UC son de moderada calidad y la recomendación es débil para su utilización en pacientes sin respuesta a la dosis estándar.

Eficacia y seguridad de los antihistamínicos H1 de segunda generación en las urticarias físicas

Los estudios que evaluaron los efectos de los antihistamínicos de segunda generación en las urticarias físicas son relativamente pequeños.

En 2 estudios doble ciego, cruzados y de grupos paralelos, se evaluó la eficacia de la cetirizina en las urticarias colinérgicas. Las pruebas en conjunto sobre su eficacia en este tipo de urticaria son de calidad baja a moderada y la recomendación es débil.

La desloratadina se evaluó en la urticaria por frío en 2 ensayos. En conjunto, la evidencia sobre su eficacia es de baja a alta calidad, lo que produce una recomendación condicional acerca de su eficacia en este tipo de urticaria.

La eficacia de la cetirizina en la urticaria por presión tardía se analizó en 2 estudios doble ciego, cruzados, controlados con placebo, de 2 semanas de duración. La calidad de la evidencia para su uso en este tipo de urticaria es baja y la recomendación es débil.

La recomendación para el uso de los antihistamínicos de segunda generación en las urticarias físicas es débil sobre la base de las pruebas existentes. No obstante, dada la seguridad y, en algunos casos, el bajo costo, pueden considerarse en su tratamiento.

Conclusión

La evidencia sobre la seguridad y la eficacia de la mayoría de los antihistamínicos de segunda generación disponibles en los Estados Unidos es de alta calidad, con recomendaciones sólidas para su uso en el tratamiento de la UC. Esto concuerda con las normas internacionales recientes.

Hay pocos datos en cuanto a la comparación de la eficacia entre los distintos antihistamínicos de segunda generación en la UC. La calidad de las pruebas varía considerablemente y sólo pueden establecerse recomendaciones débiles sobre el uso de la cetirizina sobre la fexofenadina y de la levocetirizina sobre la desloratadina.

Hay pocos datos sobre la eficacia de la utilización de dosis más altas de los antihistamínicos de segunda generación en la UC en pacientes sin respuesta a las dosis estándares. La calidad de las pruebas varía considerablemente y puede establecerse una recomendación sólida acerca de que las dosis más altas de fexofenadina no brindan mayor eficacia en el control de la enfermedad. La calidad de la evidencia permite establecer una recomendación débil acerca de que las dosis más altas de levocetirizina y desloratadina son más eficaces en la UC que no responde a las dosis estándares.

Se cuenta con muy pocos datos sobre el uso de los antihistamínicos de segunda generación en las urticarias físicas.

Sobre la base de la cantidad relativamente limitada y la calidad variable de las pruebas disponibles, especialmente en cuanto a la elección del tipo de antihistamínico, el uso de dosis más altas y su indicación en las urticarias físicas, debe considerarse la relación riesgo-beneficio y las preferencias de los pacientes en el proceso de toma de decisiones. Puede ser adecuado considerar la utilización de antihistamínicos de segunda generación alternativos en el caso de falta de respuesta a un agente específico o considerar dosis más altas ante el fracaso con la dosis estándar. El tratamiento de los pacientes con UC debe ser individualizado y utilizar la evidencia como orientación.

 

Especialidad: Alergia - Bibliografía