Revisan las Opciones Terapéuticas para la Enfermedad Inflamatoria Intestinal durante el Embarazo

• AUTOR : Correia L, Bonilha D, Miszputen S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Inflammatory Bowel Disease and Pregnancy: A Review of the Literature
• CITA : Arquivos de Gastroenterologia 47(2):197-201, Abr 2010
• MICRO : Las enfermedades inflamatorias intestinales son relativamente frecuentes en las mujeres embarazadas. Aunque existe mucha preocupación por los posibles efectos adversos de las drogas que se utilizan en estos casos, la enfermedad activa es el principal factor que complica la evolución de la gestación.

Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) suele afectar a mujeres jóvenes en edad reproductiva. La actividad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas son aspectos fundamentales para tener en cuenta en este contexto. Los expertos añaden que el control de la actividad de la enfermedad es esencial para garantizar la buena evolución de la gestación.

Manifestaciones clínicas durante la gestación

Las manifestaciones clínicas de la EII en las embarazadas son similares a las del resto de los enfermos. Aunque en estos casos la gestación se considera de alto riesgo, en la mayoría el embarazo evoluciona sin complicaciones. Las exacerbaciones se producen, sobre todo, en el primer trimestre, en alrededor de un tercio de las pacientes. Un grupo reveló un índice de recidiva en mujeres que estaban en remisión del 17.3%; las exacerbaciones fueron más comunes en las pacientes con rectocolitis ulcerativa idiopática y menos frecuentes en las mujeres con enfermedad de Crohn (EC).

Una investigación en 508 enfermas con diagnóstico de EII antes del embarazo o después de éste no reveló diferencias en el patrón de la enfermedad o en la necesidad de intervención; sin embargo, el número de exacerbaciones clínicas fue más bajo después de la gestación. Aun así, el riesgo de exacerbaciones clínicas no parece ser particularmente elevado durante el embarazo, en comparación con cualquier otro período.

El control adecuado de la enfermedad es el principal factor que influye en la evolución de la gestación. La actividad de la enfermedad eleva el riesgo de aborto espontáneo, de parto prematuro y de neonatos con bajo peso para la edad gestacional, y aumenta la necesidad de intervenciones. En cambio, no incrementa el riesgo de complicaciones maternas, por ejemplo, hipertensión o proteinuria.

Se estima que el 70% al 80% de las pacientes con rectocolitis ulcerativa idiopática permanece en remisión durante el embarazo; los índices de recurrencia son similares a los correspondientes para las mujeres no embarazadas. Aproximadamente, el 7% de las enfermas presenta el primer episodio de colitis durante la gestación o en el puerperio. La evolución de la EC es similar; en las pacientes en remisión, cuando quedan embarazadas, la enfermedad suele permanecer inactiva. Las recidivas, por lo general, suceden en el primer trimestre de la gestación o en el puerperio. Las mujeres con EII tienen el doble de riesgo de nacimiento pretérmino y de dar a luz a neonatos con bajo peso.

Diagnóstico durante el embarazo

Los niveles de la proteína C-reactiva pueden ser de ayuda para detectar exacerbaciones; por el contrario, como consecuencia de la hemodilución, la hemoglobina y la albúmina son de poco valor. La deficiencia de hierro es un trastorno relativamente frecuente y no debe considerarse un marcador de pérdida de sangre. La rectosigmoidoscopia es un procedimiento relativamente seguro y útil para diagnosticar colitis activa. En cambio, la seguridad de la colonoscopia durante el embarazo todavía no se estableció. Los estudios radiológicos deben evitarse a menos que se presuma perforación, megacolon tóxico u obstrucción. El ultrasonido y la resonancia magnética son procedimientos seguros.

Tratamiento de la EII durante la gestación

Nutrición

Los suplementos de ácido fólico están indicados en todas las embarazadas y, especialmente, en las pacientes con EII tratadas con sulfasalazina o con enfermedad activa. La dosis recomendada es de 5 mg/día. Las pacientes que reciben corticoides deben ser tratadas con suplementos de vitamina D.

Tratamiento farmacológico

Aminosalicilatos

Los aminosalicilatos se consideran seguros durante la gestación. La sulfasalazina (SSZ) es un fármaco de categoría B, que atraviesa la placenta y llega al feto en concentraciones similares a las que se registran en las madres. Sin embargo, no se asocia con una mayor morbilidad fetal ni con un riesgo más alto de aborto. Aun así, algunos grupos refirieron ictericia neonatal en relación con la SSZ. La mesalazina (MZA) en dosis convencionales es segura; en dosis más altas (por encima de los 3 g/día) se asocia con un aumento del riesgo de nefritis intersticial en el recién nacido. Es una droga de categoría B.

Corticoides

Los corticoides parecen ser seguros durante la gestación y no existen indicios firmes de teratogenicidad; se los utiliza en la EII moderada a grave. Se los clasifica como categoría C. La prednisolona es el corticoide de elección por la menor exposición fetal respecto de la betametasona o de la dexametasona. En un metanálisis, la prednisona elevó el riesgo de paladar hendido en 3.4 veces. La budesonida por vía oral podría ser segura, en dosis de 6 a 9 mg/día. No se han comunicado casos de supresión adrenal, intolerancia a la glucosa, efectos adversos oculares, hipertensión o anormalidades congénitas. Los corticoides tópicos son seguros y, sin duda, los beneficios superan los riesgos. La vía de administración de los corticoides depende de la actividad de la enfermedad y de la tolerabilidad de la paciente.

Inmunosupresores

La azatioprina (AZA) en las dosis habituales parece ser segura; sin embargo, no se recomienda iniciar el tratamiento con este agente durante el embarazo por el riesgo de toxicidad medular. En cambio, en las enfermas tratadas con AZA antes del embarazo no es necesario suspender el tratamiento. La 6 mercaptopurina (6 MP) eleva el riesgo de abortos y de nacimientos pretérmino. La 6 MP se excreta en la leche materna, pero la concentración en el recién nacido es baja, por lo que puede ser utilizada durante la lactancia.

La ciclosporina (clase C) solo debe usarse en pacientes graves que no responden al tratamiento con corticoides a fin de evitar la colectomía de urgencia, que se asocia con un índice elevado de mortalidad. La ciclosporina aumenta el riesgo de prematuridad y de retraso del crecimiento intrauterino; además se vincula con toxicidad renal y hepática.

El metotrexato (MTX) representa una opción a la terapia con AZA en las enfermas que no responden a los corticoides. No obstante, su uso está contraindicado en la gestación por los efectos teratogénicos, atribuibles a la interferencia con el metabolismo del ácido fólico y con la síntesis de las purinas. Se ha asociado con malformaciones craneofaciales, del sistema nervioso central y de las extremidades. El tratamiento debe interrumpirse de inmediato cuando se detecta el embarazo; en este caso, las pacientes deben recibir dosis elevadas de ácido fólico.

El tacrolimus es un agente inmunosupresor con una acción similar a la de la ciclosporina; está contraindicado durante la lactancia y se relaciona con prematuridad y con hiperpotasemia perinatal.

Antibióticos

Los antibióticos pueden ser necesarios, especialmente en las mujeres con EC. El metronidazol es teratogénico en los animales, pero parece ser seguro en los seres humanos. Sin embargo, no se dispone de información suficiente para el tratamiento con dosis elevadas y durante períodos prolongados, un esquema habitual en las mujeres con EII.

La ciprofloxacina y otras quinolonas han sido utilizadas en las pacientes embarazadas y podrían ser fármacos relativamente seguros. Pero no deberían indicarse durante el primer trimestre de la gestación y se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes. Estos antibióticos parecen seguros durante la lactancia. La tetraciclina y las sulfonamidas están contraindicadas durante la gestación. La amoxicilina aisladamente o en combinación con el ácido clavulánico puede utilizarse durante la lactancia, y no eleva el riesgo de malformaciones congénitas.

Agentes biológicos

El tratamiento con infliximab ha modificado significativamente la evolución de los enfermos con EII refractaria a las formas convencionales de tratamiento. Los estudios en modelos con animales no sugieren efectos adversos para la madre o para el feto. No obstante, un trabajo refirió una posible asociación entre el infliximab y el nacimiento pretérmino y la tetralogía de Fallot, entre otras complicaciones.

El infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa); el fármaco es útil para inducir la remisión y como terapia de mantenimiento en los pacientes con EC. La dosis inicial es de 5 mg/kg por vía intravenosa en las semanas 0, 2 y 6 para la inducción de la respuesta. El tratamiento de mantenimiento consiste en infusiones cada 8 semanas. La FDA la considera una droga de categoría B; se han referido algunos casos aislados de malformaciones congénitas, pero la mayor parte de la información es favorable. El infliximab es una IgG, de forma tal que atraviesa la placenta; un fenómeno que no parece asociarse con complicaciones fetales significativas. El fármaco no se excretaría en la leche materna.

El adalimumab también se considera de categoría B; en un trabajo, el agente no se asoció con morbilidad fetal. Por el momento no se dispone de información en relación con su seguridad durante la lactancia.

Conclusiones

El temor por las posibles complicaciones obstétricas compromete considerablemente el abordaje de las enfermas con EII durante la gestación. Sin embargo, los autores concluyen que el principal parámetro que actúa favorablemente en la evolución fetal es el control de la actividad de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología