Describen los Principales Desafíos en la Investigación Sobre la Fiebre Reumática y la Enfermedad Cardíaca Reumática

• AUTOR : Carapetis J, Zühlke L
• TITULO ORIGINAL : Global Research Priorities in Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease
• CITA : Annals of Pediatric Cardiology 4(1):4-12, Ene 2011
• MICRO : Los autores señalan cuáles deberían ser las prioridades de la investigación sobre la fiebre reumática y la enfermedad cardíaca reumática en la próxima década.

Introducción

Los autores sostienen que se ha llegado a un punto crucial en el control de la fiebre reumática (FR) y la enfermedad cardíaca reumática (ECR). En los últimos años, se ha observado un resurgimiento en el interés de estas enfermedades en las regiones del mundo donde se presentan con mayor frecuencia. La investigación sobre este tema, así como los programas de salud pública, se centraron en los países en desarrollo y en los subgrupos poblacionales dentro de los países de ingresos medianos y altos donde todavía persiste una alta prevalencia de estos trastornos, como Brasil y Sudáfrica. Por ejemplo, la institución que lidera la investigación en la fisiopatología de la FR está en Brasil; un nuevo abordaje para el control de la ECR en África involucra a varios países y se ha trasladado por fuera de Sudáfrica; los programas para la detección sistemática y la cirugía de la ECR se fueron estableciendo en Mozambique, Ruanda y Etiopía.

Esto trae verdaderas oportunidades para lograr un progreso marcado en los próximos años, pero también implica riesgos en la medida en que se pierdan estas oportunidades. Para los investigadores, los estudios de los que surgen los abordajes clínicos y los programas de salud pública dejaron muchas preguntas sin responder, incluyendo las que se relacionan con la forma en la que se implementa lo que se sabe que puede funcionar, por lo cual se piensa que la investigación seguirá siendo crucial para los esfuerzos vinculados con proponer una solución general para estas enfermedades. Este trabajo subraya las prioridades propuestas para la investigación en FR/ECR de la próxima década, agrupadas bajo los siguientes desafíos: trasladar los conocimientos teóricos al control práctico de la ECR; la forma de identificar tempranamente a las personas con ECR, como para que las medidas preventivas tengan una mayor posibilidad de éxito; lograr un mayor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad, con una visión clara acerca de los mejores métodos de diagnóstico y tratamiento de la FR y la ECR; y encontrar un abordaje eficaz para la prevención primaria.

Trasladar los conocimientos al control real de la enfermedad cardíaca reumática

Está ampliamente difundido el concepto de que el abordaje más rentable en el control de la ECR es la aplicación de la profilaxis secundaria y la mejor atención clínica de los pacientes con FR/ECR mediante programas de control de la ECR basados en registros. Actualmente, solo dos países continúan con la implementación de programas de control basados en registros: Nueva Zelanda, que los introdujo hace más de dos décadas, con un éxito considerable que llevó a reducciones notorias en la tasa de recurrencia de fiebre reumática aguda (FRA), y Australia que introdujo una estrategia nacional en 2009, que incluye el financiamiento estatal para el personal de los programas de control en las jurisdicciones claves.

Los autores sugieren que los programas de control actuales de la ECR no logran permitir una interacción adecuada entre el personal que integra los programas y los que conforman el servicio de atención primaria. Aun más, en un mundo donde la dicotomía artificial entre los programas verticales y horizontales puede ser restrictiva, se proponen modelos de programación «diagonal», en los que el componente esencial centralizado que monitoriza y promueve la atención de la ECR pueda integrarse con la atención horizontal de la enfermedad crónica y no comunicable, especialmente en los centros de salud y, posiblemente, en los centros comunitarios.

Con algunas excepciones, todavía persiste la escasez de datos poblacionales sobre FR/ECR, encontrados en los intentos anteriores de medir la carga financiera de la enfermedad a nivel mundial. Los autores consideran que si los datos de los registros de la ECR estuvieran más difundidos y mejor usados, se podría lograr la construcción de cohortes secuenciales para rastrear la mortalidad, la morbilidad (como la prevalencia de insuficiencia cardíaca, la gravedad por ecografía y las recurrencias de FRA) y los desenlaces de la cirugía valvular.

También se plantea que es necesario mejorar la adhesión a los esquemas de profilaxis secundaria con inyecciones de penicilina G benzatínica (PGB), y que hay pocos estudios que evalúen sus determinantes. Los ensayos propuestos para mejorar la adhesión tendrían que evaluar, según los autores, la implementación de abordajes de mejoramiento continuo de la calidad, la asignación de la responsabilidad por la atención de la ECR al personal de los centros de atención primaria, la aplicación de las inyecciones de PGB en el domicilio o en las escuelas, entre otros elementos. Tampoco se deja de lado el problema, documentado por algunos estudios, relacionado con la calidad de la PGB alrededor del mundo, ya que la consecuencia de los niveles séricos inadecuados a los 28 días de su aplicación es la recurrencia de la FRA, a pesar de la adhesión adecuada.

Identificar de forma temprana a los sujetos con enfermedad cardíaca reumática

La mayoría de los pacientes ingresados en los registros de FRA/EC se presentan con lesiones valvulares reumáticas significativas, por lo que se destaca la importancia de identificar a las personas con ECR tempranamente en el curso evolutivo de su enfermedad, en una fase que suele durar muchos años y en la que la mayoría son asintomáticos, de forma tal que las medidas de prevención (profilaxis secundaria) se apliquen con el mayor efecto posible. La única forma de identificar los casos asintomáticos es mediante pruebas de rastreo que, según los autores, es mejor realizarlas por ecocardiograma que por auscultación, aunque queda por responder a algunas cuestiones relacionadas antes de defender su implementación sistemática.

Actualmente, se realizan esfuerzos a nivel internacional para compartir los ecocardiogramas de rastreo a través de una interfaz de Internet, comparar las interpretaciones de los cardiólogos y otros alrededor del mundo, como para lograr una lectura de este estudio lo más objetiva posible, para lo cual también se necesita el entrenamiento de los ecografistas con criterios de diagnóstico acordados y la medición de la variabilidad entre observadores.

En 2005, se desarrollaron protocolos de vigilancia estandarizados para las enfermedades estreptocócicas del grupo A (EGA), que incluyeron una definición diagnóstica de la ECR por ecocardiograma, pero fue un consenso basado en la opinión de un grupo de especialistas, debido a la falta de datos. Sin embargo, desde ese año se realizaron estudios con un gran número de niños que se sometieron a un ecocardiograma en países como Australia, Fiji, Nueva Zelanda y Sudáfrica.

Los autores señalan el problema de la falta de pruebas de que las altas tasas de detección de ECR subclínica encontradas en algunos estudios sean casos reales de ECR, y que la expansión de la detección sistemática antes de atender a esta cuestión implique que a miles de niños sanos se les ofrezca la profilaxis secundaria a largo plazo. También sugieren que esto podría representar una cantidad masiva de casos no detectados de ECR, aunque no hay datos que demuestren que forman parte del espectro de ECR clínica o que puedan evolucionar a la enfermedad clínicamente manifiesta. Por lo tanto, se plantea la necesidad de la colaboración internacional para seguir a los niños con carditis subclínica detectada por rastreo y así poder determinar la evolución de la ECR y las tasas de recurrencia de la FRA, mediante la estratificación de los resultados de acuerdo con el nivel de adhesión a la profilaxis secundaria. 

Comprender mejor la fisiopatología de la enfermedad

Un mejor entendimiento de la patogénesis de la ECR/FRA es crucial para desarrollar intervenciones preventivas y terapéuticas adecuadas. Si bien los criterios de Jones se han revisado y actualizado varias veces y adaptado en algunos países según su contexto particular, todavía existen casos de diagnósticos erróneos. Aun más, no hay intervenciones disponibles que puedan alterar la potencialidad de presentar la ECR a partir de un episodio de FRA.

Se propone reclutar sujetos con FRA y realizar un seguimiento prospectivo y activo con el fin de usar las tecnologías recientes para elucidar los mecanismos de la respuesta inmune. Mediante la recolección estandarizada de datos, se podría realizar un perfil del inmunofenotipo de cada caso, para lo cual también harían falta pacientes que funcionen como controles sanos u otros casos con enfermedades EGA o inflamatorias. Estos trabajos podrían ser el puntapié inicial para ensayos multicéntricos de pruebas terapéuticas y diagnósticas. Además, se sugiere usar el tejido valvular de las personas sometidas a cirugía por ECR para realizar estudios inmunológicos.

Respecto de la genética de la ECR/FRA, los autores dan por sentado que existe una susceptibilidad heredada para la FRA, por lo que uno de los objetivos podría radicar en la utilización de técnicas modernas para determinar si hay áreas del genoma humano con polimorfismos altamente asociados con este trastorno y luego secuenciarlas y estudiarlas. Así se podría identificar la naturaleza de la susceptibilidad del hospedero y aportar información acerca de la respuesta autoinmune que es la base de la FRA.

Encontrar un abordaje eficaz para la prevención primaria

A partir de un encuentro realizado en marzo de 2010 en India, en un instituto de desarrollo de vacunas para países en desarrollo, se convino que las vacunas EGA no podrían ser de primera prioridad por las siguientes razones: la vacuna no estaba cerca de la fase III de los ensayos clínicos, la comunidad global para EGA no trabajó lo suficiente en colaboración y el entendimiento actual de la inmunopatogénesis de las enfermedades EGA, en especial FR/ECR, es escaso y los investigadores no han aprovechado las últimas tecnologías. A pesar de estos puntos en contra, hubo una serie de desenlaces positivos a partir del encuentro, ya que se acordó ampliamente que una vacuna EGA podría necesitar varios antígenos y hubo voluntad por parte de los participantes de la reunión de invertir su experiencia para identificar los antígenos principales por ser incorporados en una vacuna combinada. Además, se dieron los primeros pasos para formar un consorcio general de la vacuna EGA en vistas de identificar la composición adecuada para la vacuna y realizar los arreglos inmunológicos, así como lograr un mejor entendimiento de la epidemiología, la carga de la enfermedad y los determinantes de la protección. 

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que se delinearon los cuatro principales desafíos para dirigir las prioridades actuales en la investigación de la FR/ECR. El principal desafío, sin embargo, es no perder la gran oportunidad existente en la traducción del trabajo actual y futuro en acciones concretas. Queda claro para los investigadores que, con esfuerzos concertados, puentes fuertes con la infraestructura de salud pública y con el apoyo renovado del financiamiento internacional, se puede delinear un panorama adecuado para controlar la FR y minimizar la carga de la ECR para la próxima década.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología