Tanto el Esomeprazol como la Cirugía Laparoscópica Antirreflujo son Tratamientos Eficaces para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

• AUTOR : Galmiche J, Hatlebakk J, Lundell L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Laparoscopic Antireflux Surgery Vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD: The LOTUS Randomized Clinical Trial
• CITA : JAMA 305(19):1969-1977, May 2011
• MICRO : La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una entidad crónica que afecta negativamente la calidad de vida. Se ha demostrado que tanto el tratamiento con esomeprazol a largo plazo como la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica logran mejorar la sintomatología y disminuir la esofagitis en un alto porcentaje de pacientes.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno crónico, recidivante, de alta prevalencia, que se produce por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Esta entidad afecta en forma negativa la calidad de vida de quien la padece, además de reducir su productividad. En consecuencia, es necesario implementar una estrategia eficaz de manejo de la enfermedad en el largo plazo.

El tratamiento de mantenimiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es una opción válida para la ERGE, ya que ofrece una alta tasa de resolución de los síntomas y de la esofagitis. Sin embargo, muchos pacientes prefieren la cirugía antirreflujo a tener que tomar un medicamento en forma crónica.

Varios estudios han comparado la cirugía laparoscópica antirreflujo (CLAR) con la cirugía a cielo abierto, o esta última con el tratamiento farmacológico, pero solo unos pocos han comparado la CLAR con el tratamiento farmacológico, particularmente en el largo plazo. Por lo tanto, se llevó a cabo un estudio con el fin de comparar los resultados de la terapia de mantenimiento con esomeprazol y los resultados de la CLAR en pacientes con ERGE y buena respuesta a la terapia de supresión ácida a lo largo de un período de seguimiento de 5 años.

Métodos

Se diseñó un estudio exploratorio, abierto, aleatorizado, multicéntrico, con grupos paralelos, en el que participaron 11 países europeos desde octubre de 2001 hasta abril de 2009. Los participantes tenían una edad comprendida entre los 18 y los 70 años, y presentaban ERGE sintomática crónica.

El diagnóstico de la enfermedad se determinó por la presencia de sintomatología típica, lesiones características en la mucosa esofágica encontradas por endoscopía y una pHmetría esofágica con valores patológicos. Antes de participar en el estudio, cada paciente fue evaluado mediante endoscopía con biopsia, pHmetría de 24 horas y respuesta sintomática al esomeprazol. Las cirugías fueron llevadas a cabo por cirujanos especializados en este tipo de intervenciones por vía laparoscópica, y se estandarizó la técnica quirúrgica en todos los centros participantes.

Los pacientes fueron divididos en forma aleatoria en dos grupos: un grupo recibió el tratamiento farmacológico y el otro, el quirúrgico. Se llevó a cabo un período de preinclusión de 3 meses con el fin de verificar la respuesta clínica al esomeprazol. Solo aquellos que respondieron al tratamiento fueron incluidos en el estudio. Los pacientes del grupo del tratamiento con esomeprazol recibieron 20 mg del fármaco, una vez al día, aunque la terapia podía ajustarse según necesidad hasta los 40 mg por día.

Se realizaron consultas de seguimiento a los 6 meses de comenzado el estudio y, posteriormente, cada 6 meses. En cada consulta se utilizaron cuestionarios especialmente formulados para investigar la presencia e intensidad de los síntomas relacionados con la ERGE: acidez, regurgitación ácida, dolor epigástrico, meteorismo, flatulencias, diarrea y disfagia. Además, en los pacientes sometidos a CLAR, se investigaron otros síntomas gastrointestinales, como la capacidad para vomitar o eructar. También se utilizaron cuestionarios para evaluar la repercusión de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente. Asimismo, se planificó una endoscopía de seguimiento al año, y a los 3 y 5 años, y se realizó una pHmetría a los 6 meses y a los 5 años.

El criterio principal de valoración fue el tiempo de tratamiento hasta su fracaso. Este criterio fue definido, para el grupo del esomeprazol, como un inadecuado control de los síntomas luego del ajuste de dosis del fármaco, y para el grupo sometido a CLAR, como la necesidad de utilizar terapia de supresión ácida debido a la persistencia de los síntomas después de la cirugía.

Resultados

Un total de 554 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 288 fueron asignados al grupo de tratamiento quirúrgico (aunque 40 de ellos, por distintas razones, finalmente no fueron operados) y 266 al grupo de tratamiento farmacológico. El 73% del primer grupo y el 72% del segundo completaron el seguimiento por 5 años.

La tasa de remisión estimada a 5 años fue del 85% en el grupo sometido a CLAR y del 92% en el grupo que recibió esomeprazol. Se registraron 33 pacientes con fracaso del tratamiento en el primer grupo y 19 en el segundo.

En cuanto a la prevalencia e intensidad de los síntomas de la ERGE, el grupo del esomeprazol a los 5 años de seguimiento obtuvo niveles de acidez y regurgitación similares a los basales, mientras que en el grupo de la CLAR ambos síntomas disminuyeron. A los 5 años, la regurgitación ácida era significativamente más importante en el grupo de tratamiento con esomeprazol que en el otro grupo, pero no se encontró una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la intensidad de la acidez, del dolor epigástrico o de la diarrea. También, la disfagia era considerablemente más frecuente en el grupo con tratamiento quirúrgico en comparación con el otro grupo, al igual que el meteorismo y las flatulencias.

Igualmente, el porcentaje de pacientes con hernia hiatal permaneció constante a lo largo de los 5 años de seguimiento en el grupo que recibió esomeprazol (62%), en comparación con un 6% presente en el otro grupo a los 5 años. No obstante, la presencia de estenosis esofágica disminuyó en ambos grupos de tratamiento a lo largo del estudio. La sospecha endoscópica de metaplasia esofágica al comienzo del estudio estuvo presente en el 11.1% de los casos del grupo sometido a CLAR y en el 10.5% de los del grupo de tratamiento médico, y permaneció estable durante el período de seguimiento.

Con respecto a la pHmetría, la exposición ácida intraesofágica basal era similar en ambos grupos: el porcentaje de tiempo en el que el pH estaba por debajo de 4 era del 8.6% para el grupo de CLAR y del 8.8% para los tratados con esomeprazol. A los 5 años, el tiempo de exposición había disminuido al 0.7% en el grupo de la cirugía y a 1.9% en el otro grupo. El porcentaje de tiempo en el cual el pH intragástrico era mayor de 4 se incrementó desde el 12.1% basal al 62.1% a los 5 años en el grupo de tratamiento con esomeprazol, mientras que en el grupo sometido a cirugía se mantuvo estable (12.4% basal y 11.4% a los 5 años).

Por su parte, a lo largo del período de seguimiento, los puntajes de los cuestionarios que evaluaron la repercusión de la enfermedad sobre la calidad de vida mejoraron en ambos grupos y permanecieron cercanos a los que se obtienen en la población sana.

Por último, no se registró mortalidad perioperatoria y solo el 3% de los pacientes presentaron morbilidad intrahospitalaria. La mortalidad durante el estudio fue baja (4 defunciones en el grupo de esomeprazol y una en el grupo de cirugía), pero ninguno de los casos fue atribuible al tratamiento. Durante los 5 años de seguimiento, la tasa de efectos adversos graves fue similar en ambos grupos: 28.6% para el grupo sometido a CLAR y 24.1% para el grupo que recibió esomeprazol. Según lo esperado, los niveles de gastrina y cromogranina se incrementaron en los pacientes tratados con esomeprazol, pero aparentemente se estabilizaron luego de 3 años de tratamiento. No se observaron otros cambios importantes en los análisis de laboratorio.

Discusión y conclusión

El presente estudio ha demostrado que, tanto con la supresión ácida obtenida con el tratamiento farmacológico como la alcanzada con la CLAR, la mayoría de los pacientes con ERGE se mantienen en remisión por al menos 5 años. En el análisis exploratorio, la tasa estimada de remisión a 5 años resultó alta en ambos grupos (92% para el grupo del esomeprazol y 85% para el de la cirugía). Ambos tipos de tratamiento fueron bien tolerados, con perfiles de seguridad similares.

Las altas tasas de remisión alcanzadas en este ensayo difieren de las obtenidas en estudios previos. Diversas razones justifican esta discrepancia. Por un lado, muchos estudios habían utilizado antiácidos, proquinéticos o antagonistas de los receptores de histamina, los cuales cuentan con una eficacia limitada. Los IBP son fármacos más eficaces para lograr la supresión ácida y, específicamente, el esomeprazol es más eficaz que el omeprazol y que otros fármacos de este tipo. Además, a diferencia de otros ensayos, en el presente estudio se permitió incrementar la dosis de 20 mg a 40 mg por día, o fraccionarla en 20 mg dos veces al día según necesidad, lo cual pudo haber mejorado los resultados en algunos casos.

Asimismo, los resultados obtenidos con la CLAR también fueron mejores que los informados en otros trabajos, lo cual puede deberse a la participación de cirujanos con experiencia demostrable en este tipo de intervenciones y a la estandarización de la técnica quirúrgica. De hecho, se obtuvo una morbilidad posquirúrgica muy baja, con ausencia de mortalidad. Un metanálisis reciente sugirió que la CLAR tendría mejores resultados que la cirugía a cielo abierto, aunque la necesidad de reintervención podría ser mayor luego de una CLAR. Sin embargo, en el presente estudio no se observaron complicaciones a largo plazo en los pacientes operados.

La supresión ácida a largo plazo ha sido asociada con determinadas complicaciones. No obstante, los efectos adversos graves informados en este estudio fueron similares en ambos grupos; solo se encontró un leve aumento de las complicaciones cardiovasculares en el grupo de tratamiento con esomeprazol. De todos modos, no hubo ningún efecto adverso grave que los investigadores pudieran haber atribuido exclusivamente a la supresión ácida.

Por último, los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, el ensayo incluyó solo a pacientes que responden al tratamiento con IBP, por lo que sus resultados no podrían generalizarse a pacientes parcial o totalmente refractarios a la terapia con estos fármacos. En segundo lugar, el 14% de los participantes, que deberían haber sido sometidos a cirugía, no fueron operados por diversas razones, y aunque estos pacientes fueron incluidos en el análisis, no fue posible realizar un seguimiento eficaz de esta cohorte. En tercer lugar, se debe tener en cuenta que el estudio no fue diseñado como un ensayo de superioridad o de equivalencia, sino como un estudio exploratorio para estimar la eficacia de la cirugía antirreflujo y del tratamiento con IBP en pacientes que responden a estos fármacos.

En conclusión, la mayoría de los pacientes con ERGE que inicialmente responden al tratamiento con IBP pueden alcanzar y mantener la remisión de la enfermedad a los 5 años con dos de las terapias antirreflujo actualmente disponibles: la supresión farmacológica de la secreción acídica mediante el uso del esomeprazol y la CLAR.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología