Evalúan el Tratamiento para la Hipertensión con ARA más Aliskiren en Comparación con un Régimen con ARA más IECA

• AUTOR : Chang J, Yang W, Wu E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Compliance, Persistence, Healthcare Resource Use, and Treatment Costs Associated With Aliskiren Plus ARB Versus ACE Inhibitor Plus ARB Combination Therapy: In Us Patients With Hypertension
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 11(1):21-32, 2011
• MICRO : Los investigadores aseguran que el tratamiento con un antagonista del receptor tipo 1 de angiotensina II más aliskiren es mejor aceptado por los pacientes, y no produce un incremento significativo de los gastos sanitarios.

Introducción

La mayoría de los pacientes hipertensos requieren una terapia farmacológica combinada con dos fármacos antihipertensivos o más para poder mantener una presión arterial (PA) promedio por debajo de 140/90 mm Hg. Además, los sujetos con comorbilidades, como diabetes mellitus e insuficiencia renal, deben alcanzar valores inferiores a 130/80 mm Hg.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) participa en la fisiopatología de la hipertensión, ya que, por lo general, se encuentra sobreactivado. Por ello, la inhibición farmacológica de la activación de este sistema mediante antagonistas del receptor tipo 1 de angiotensina II (ARA) o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) es una estrategia terapéutica eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la hipertensión arterial.

Recientemente, se propuso combinar estos dos fármacos para potenciar el bloqueo del SRAA, dado que estos agentes actúan por mecanismos diferentes. Sin embargo, los resultados de esta combinación no son del todo claros. Los estudios clínicos realizados no demostraron mejorías significativas en el control de la PA con esta estrategia, pero sí detectaron un incremento en la incidencia de eventos adversos, principalmente hipotensión, síncope, trastornos renales e hiperpotasemia. Muchos de los participantes de estos ensayos abandonaron el tratamiento debido a estas complicaciones.

El aliskiren es el primer fármaco antihipertensivo que actúa como un inhibidor directo de la renina y que ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) de los EE.UU. para el tratamiento de la hipertensión arterial. Este agente bloquea la activación de la cascada renina-angiotensina y, además, inhibe la actividad de la renina plasmática. El aliskiren ha demostrado ser eficaz para reducir los valores de PA como monoterapia o en combinación con otras sustancias antihipertensivas, con un perfil de seguridad aceptable. Sin embargo, los estudios que han evaluado la eficacia del aliskiren son escasos, y se precisan más datos acerca de la morbilidad y mortalidad de los individuos hipertensos que utilizan este fármaco.

Los autores de este ensayo buscaron estimar la adhesión al tratamiento, la utilización de recursos sanitarios y los costos terapéuticos relacionados con el tratamiento basado en aliskiren más un ARA, en comparación con la terapia compuesta por un IECA más un ARA en pacientes hipertensos.

Materiales y métodos

La información para realizar este análisis se obtuvo a partir de registros de bases de datos de reembolsos sanitarios. En forma retrospectiva se recabaron datos sobre las características demográficas de los pacientes, la utilización de servicios médicos y farmacéuticos y los costos originales de los tratamientos. Se incluyeron sujetos con diagnóstico de hipertensión e indicación de alguna de las combinaciones farmacológicas por evaluar. Así, se conformaron dos grupos: el grupo experimental, que recibió un ARA y aliskiren, y el grupo control, que recibió un ARA y un IECA. El período analizado abarcó desde el 1 de julio de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2008, con un seguimiento de seis meses.

Los ARA utilizados fueron candesartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán y valsartán. Los IECA empleados fueron: benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril y trandolapril. Se incluyeron solamente los pacientes que no tenían registros de haber utilizado el régimen en cuestión durante los seis meses previos, para asegurar que la terapia fuera de inicio reciente, aunque sí se permitió que hubieran utilizado un régimen diferente durante los meses anteriores. Otros criterios de inclusión fueron la edad mayor a dieciocho años y cumplir con los criterios de elegibilidad, tanto durante los seis meses previos a la fecha índice (definida como «el inicio de la terapia combinada por evaluar») como durante los seis meses posteriores.

La variable final primaria analizada fue la adhesión al tratamiento antihipertensivo combinado, la cual fue evaluada de acuerdo con la proporción de días cubiertos (PDC), que se calculó en forma separada y comparativa para cada estrategia terapéutica como el número de suplementos diarios necesarios para los seis meses de seguimiento dividido por el número total de días de dicho período de seis meses. También, se evaluó la persistencia de acuerdo con la tasa de interrupción durante el período de seguimiento. Para tal fin, se definió la «interrupción» como una brecha de más de 30 días en la provisión de medicamentos durante este lapso.

Otros datos que se calcularon y compararon fueron la utilización de recursos sanitarios y los costos totales de los tratamientos, que incluyeron los servicios médicos, los fármacos antihipertensivos y todas las otras sustancias utilizadas que se consideraron relacionadas con la hipertensión o su tratamiento.

Resultados

En total se evaluaron 17 902 pacientes, 1 395 del grupo experimental y 16 507 del grupo control. Las combinaciones más frecuentes fueron aliskiren más valsartán (35.6%) y valsartán más lisinopril (20.9%). Las características basales fueron comparables entre ambos grupos.

La PDC no ajustada fue del 67.2% para el grupo experimental y del 54.2% para el grupo que utilizó IECA. La tasa de abandono no ajustada fue del 52.3% en el grupo del aliskiren y del 65% en el grupo control. El número de internaciones ajustado fue de 0.12 por paciente para el grupo experimental y del 0.16 por paciente para el grupo control, lo que da un cociente de incidencias de 0.73. Este resultado sugiere una reducción del 27% en las internaciones asociadas con el riesgo cardiovascular. Con respecto a los costos médicos, las diferencias no fueron significativas.

Discusión

Los investigadores afirman que este estudio es el primero en comparar la eficacia del tratamiento de la hipertensión arterial con ARA más aliskiren frente a ARA más IECA en un contexto clínico real. Los resultados indican que la combinación de ARA más aliskiren se asoció con una mayor adhesión y persistencia por parte de los pacientes que el tratamiento con ARA más IECA. Además, los participantes que utilizaron la combinación experimental requirieron menos internaciones durante el período de seguimiento.

Asimismo, el uso de ARA más aliskiren se vinculó con un incremento en los costos de medicamentos durante el período de seguimiento, aunque dicho incremento resultó no significativo debido a los beneficios relacionados con estos gastos (disminución de los costos por utilización de servicios médicos). Es decir que, en general, el tratamiento con ARA más aliskiren produjo ahorros no significativos en los costos farmacéuticos y médicos.

Los autores reconocen que este análisis estuvo sujeto a algunas limitaciones. Por empezar, no se pudieron establecer asociaciones de causalidad entre los tratamientos y los eventos clínicos, debido al diseño retrospectivo del ensayo. Es posible que algunos factores de confusión no hayan sido tenidos en cuenta en el análisis de variables múltiples ajustado, por ejemplo, la gravedad de las manifestaciones clínicas o las variables latentes, como la tendencia individual de cada paciente a cumplir con el régimen indicado. Al obtener la información a partir de registros de reembolsos, hubo otros datos que no pudieron evaluarse, como ser los valores de PA anteriores y posteriores al inicio de la terapia. Además, fue dificultoso establecer con seguridad la fecha de suspensión del tratamiento basándose solamente en esta información, y tampoco se pudo determinar la causa del abandono. Otros datos que se perdieron fueron los costos indirectos, por ejemplo los relacionados con la pérdida de productividad laboral o la necesidad de cuidadores personalizados. Por lo tanto, parece ser útil realizar más investigaciones para aclarar estos aspectos.

Conclusiones

Los investigadores que realizaron este ensayo aseguran que los pacientes hipertensos que hicieron tratamiento por 12 semanas con aliskiren más un ARA tuvieron una mayor adhesión y persistencia en el tratamiento que los sujetos que recibieron ARA más IECA. Además, la asociación de ARA más aliskiren se vinculó con menos internaciones por causas cardiovasculares y por otras causas.

Si bien los costos del régimen de aliskiren más un ARA fueron superiores a los del esquema de ARA más IECA, los gastos sanitarios totales fueron similares en líneas generales. Debido a que los participantes del grupo experimental tuvieron una mayor adhesión que los del grupo control, es posible que la utilización de recursos en salud haya sido menor en este grupo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología