Identifican los Hallazgos que Permiten Diferenciar la Cistitis Intersticial y el Síndrome de Vejiga Dolorosa de la Hipersensibilidad Vesical en Mujeres

• AUTOR : Kuo Y, Kuo H
• TITULO ORIGINAL : Potential Factors That Can be Used to Differentiate Between Interstitial Cystitis Painful Bladder Syndrome and Bladder Oversensitivity in Women
• CITA : International Journal of Clinical Practice 66(2):146-151, Feb 2012
• MICRO : El diagnóstico de cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa puede establecerse con precisión, sin necesidad de hidrodistensión cistoscópica, en las pacientes con síntomas de llenado, capacidad vesical cistométrica de 350 ml y 2 o más puntos en la escala visual analógica de dolor en el contexto de la prueba de potasio.

Introducción

Las micciones frecuentes son una manifestación clínica común en las mujeres. Cuando el síntoma se asocia con urgencia, el diagnóstico más probable es el de vejiga hiperactiva (VHA). En este caso, los antimuscarínicos representan la estrategia terapéutica de primera línea. Sin embargo, la urgencia miccional es un síntoma subjetivo, a menudo difícil de definir con exactitud; por este motivo, existe una importante superposición entre la VHA y la hipersensibilidad (HSV). Por ahora, se desconoce si la VHA representa una forma más grave de HSV. Asimismo, alrededor del 80% de las pacientes con cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa (CI/SVD) refiere urgencia y, a la inversa, cerca del 40% de las mujeres con VHA refiere dolor, presión o malestar en hipogastrio. Por ende, en las pacientes con frecuencia miccional o con urgencia que no responden a los antimuscarínicos debe considerarse la posibilidad de CI/SVD.

Los criterios diagnósticos estándar de la CI/SVD incluyen los síntomas dolorosos y los hallazgos de la endoscopía vesical (glomerulaciones o úlceras de Hunner en la pared vesical en el estudio endoscópico en el contexto de la distensión acuosa bajo anestesia). Si bien este último es un procedimiento invasivo, el diagnóstico preciso de CI/SVD permite indicar el tratamiento apropiado. En el presente trabajo, los autores analizaron los factores que podrían ser útiles para diferenciar la CI/SVD de la HSV en mujeres.

Pacientes y métodos

Fueron revisados los datos del estudio video-urodinámico (EVUD), realizado en 1 605 pacientes con síntomas del tracto urinario inferior entre 1996 y 2010, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La HSV se definió en presencia de sensación de plenitud vesical con un volumen < 250 ml o con capacidad vesical cistométrica (CVC) < 350 ml. La HSV se confirmó mediante los registros miccionales o el estudio de flujo urinario, antes del EVUD y después de este. Se excluyeron las pacientes con volumen miccional > 350 ml, con excepción de aquellas que refirieron presión, dolor o malestar en la región hipogástrica. Otros criterios de exclusión fueron la retención urinaria crónica, las infecciones agudas o crónicas del tracto urinario, la incontinencia por estrés, el prolapso de órganos pelvianos, la disfunción neurogénica, el antecedente de cirugía urinaria o de radioterapia pelviana y las enfermedades malignas del tracto genitourinario.

El síntoma del tracto urinario inferior más importante fue aquel que ocasionó más molestias a la enferma; las manifestaciones clínicas se agruparon en distintas categorías: síntomas asociados con el llenado vesical (frecuencia, urgencia, incontinencia de urgencia y nocturia), manifestaciones vinculadas con el vaciado vesical (disuria, micción lenta, intermitencia, dificultades para el vaciado y retención urinaria), síntomas dolorosos (vejiga dolorosa, dolor uretral, dolor vulvar, dolor perineal) y manifestaciones posmiccionales (sensación de vaciado incompleto, goteo posmiccional). Las definiciones de las entidades se basaron en los criterios de la International Continence Society y de la International Urogynecological Association. El EVUD se realizó con un sistema urodinámico de múltiples canales y fluoroscopía, antes de cualquier tratamiento. Mediante la colocación de catéteres transuretrales y transrectales se registró la presión intravesical e intraabdominal, respectivamente. El EVUD se realizó con solución salina tibia con 20% de contraste, con un índice de llenado de 20 a 30 ml/minutos, con la enferma sentada. Las variables urodinámicas incluyeron la capacidad cistométrica de la vejiga, la presión de vaciado del detrusor (Pdet), el índice máximo de flujo (Qmáx), el volumen residual posmiccional y la adaptabilidad vesical. La Pdet > 35 cm H2O se consideró elevada. La adaptabilidad vesical se calculó a partir de los cambios del volumen cistométrico y de la presión del detrusor. En las pacientes con HSV en el estudio urodinámico se realizó la prueba con cloruro de potasio. Durante el procedimiento, las enfermas refirieron la intensidad del dolor vesical en escalas visuales analógicas de 10 puntos y de la urgencia miccional, con el Urgency Severity Score (USS). La prueba de potasio se consideró positiva en las enfermas con USS igual o superior a 1. El diagnóstico final de disfunción del tracto urinario inferior (DTUI) se basó en los hallazgos del EVUD y en las características clínicas. Las pacientes con hiperactividad del detrusor, con menor actividad del detrusor, con deficiencia intrínseca del esfínter o con obstrucción al flujo de salida vesical fueron excluidas del análisis. Las enfermas con síntomas del tracto urinario inferior, pero con resultados normales en el EVUD, integraron el grupo control. Se evaluaron las vinculaciones entre los principales síntomas, las manifestaciones asociadas y la DTUI. Las enfermas con HSV, con resultados positivos o negativos en la prueba de potasio y sin respuesta al tratamiento con antimuscarínicos, fueron alentadas a realizar hidrodistensión cistoscópica. En las pacientes con glomerulaciones en la pared vesical, se estableció el diagnóstico de CI/SVD; en ausencia de glomerulaciones, se consideró HSV.

Se compararon los parámetros urodinámicos y los síntomas clínicos entre las mujeres del grupo control, las enfermas con CI/SVD y las pacientes con HSV, y se calcularon los valores predictivos positivos y negativos de las distintas variables clínicas y urodinámicas y de los resultados de la prueba de potasio para el diagnóstico de CI/SVD. Las diferencias entre los diversos subgrupos de DTUI se analizaron con pruebas ANOVA.

Resultados

La muestra para el presente análisis abarcó a 405 mujeres con HSV y 272 controles; la prueba de potasio se realizó en 227 mujeres con HSV; en 190 se obtuvieron resultados positivos. En el contexto de la prueba de potasio, 170 mujeres refirieron dolor vesical y 20 presentaron urgencia miccional. En las 227 pacientes, se realizó hidrodistensión cistoscópica después de la prueba de potasio; en 170 de ellas (165 pacientes con resultados positivos en la prueba de potasio y 5 enfermas con resultados negativos) se observaron glomerulaciones de la pared vesical en la citoscopía. En 20 enfermas se constató menor capacidad vesical, mientras que, en 37 mujeres, los hallazgos en términos de la morfología y de la capacidad vesical máxima bajo anestesia fueron normales. La edad promedio fue similar en las pacientes con CI/SVD (46 ± 11 años), en las enfermas con HSV (48 ± 9 años) y en los controles (45 ± 13 años).

Respecto de los controles, las pacientes con HSV y con CI/SVD tuvieron menor CVC, menor Qmáx y menor adaptabilidad; sin embargo, con excepción de la CVC no se registraron diferencias importantes en los parámetros urodinámicos entre las pacientes con HSV y las enfermas con CI/SVD. El 35.3%, 50.6% y 14.1% de las mujeres con CI/SVD tuvieron valores de CVC < 250 ml, de 250 a 350 ml y > 350 ml, respectivamente.

La frecuencia miccional y el dolor vesical fueron más frecuentes en las pacientes con CI/SVD en comparación con las enfermas con HSV o los controles (p < 0.0001). En cambio, la micción dificultosa y otros síntomas de vaciado fueron comunes en los controles y en las pacientes con HSV y rara vez fueron referidos por las enfermas con CI/SVD. La combinación de dolor y de síntomas de llenado o de vaciado fue significativamente más frecuente en las pacientes con CI/SVD (n = 117, 68.9%) respecto de los controles y de las mujeres con HSV. El porcentaje de pacientes con solo síntomas de llenado fue mayor en el grupo control y en las enfermas con HSV; no obstante, el 28.7% de las primeras y el 26.8% del segundo grupo presentaron manifestaciones similares a las referidas por las pacientes con CI/SVD (p < 0.0001). El 39.7% de las mujeres con HSV y el 35.7% de los controles en comparación con el 14.7% de las enfermas con CI/SVD presentó síntomas de llenado y de vaciado en ausencia de dolor. Ninguna paciente con CI/SVD refirió dolor como único síntoma. El valor predictivo positivo de los síntomas de llenado y del dolor, para la detección de CI/SVD, fue de 45.3%. Cuando el CVC ≤ 350 ml se combinó con el dolor y los síntomas de llenado, el valor predictivo positivo aumentó a 65%. Al considerar el dolor en la EVA ≥ 1 o la sensación de urgencia miccional en la prueba de potasio, el valor predictivo positivo se incrementó a 86.8%, en tanto que el valor predictivo negativo fue de 86.5%. La sensibilidad y la especificidad de los resultados positivos en la prueba de potasio (dolor o urgencia) en combinación con CVC ≤ 350 ml y síntomas de llenado para el diagnóstico de la CI/SVD fueron de 97.1% y 56.1%, respectivamente. Sin embargo, la combinación de síntomas de llenado, dolor, CVC ≤ 350 ml y resultados positivos en la prueba de potasio (EVA ≥ 2) permitió identificar al 100% de las pacientes con CI/SVD.

Discusión

Según las recomendaciones del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), el diagnóstico de CI/SVD se establece sobre la base de factores predictivos positivos y de hallazgos característicos en la cistoscopia (glomerulaciones o úlceras de Hunner). Aun así, algunos estudios recientes sugieren que el diagnóstico también puede efectuarse solo con la sintomatología. De hecho, en los enfermos con frecuencia, urgencia o dolor refractarios al tratamiento con agentes antimuscarínicos debería iniciarse la terapia específica para la CI/SVD y la hidrodistensión cistoscópica podría no ser necesaria. Los autores señalan que la CI/SVD es un trastorno inflamatorio crónico; debido a que la disfunción urotelial (hiperpermeabilidad) es el principal factor etiológico, el tratamiento está destinado a restaurar la función de barrera. No obstante, los resultados terapéuticos no siempre son favorables. En la fisiopatogenia del síndrome doloroso pelviano, también participaría la mayor expresión del factor de crecimiento neural y la sensibilización del sistema nervioso central.

En los pacientes con CI/SVD, la sensación precoz de urgencia y la menor capacidad vesical son trastornos urodinámicos más frecuentes que el dolor. En efecto, habitualmente los enfermos no refieren dolor en la vida diaria ni en el contexto de los estudios urodinámicos porque la urgencia miccional aparece antes que el dolor.

En el presente estudio, la urgencia miccional y el dolor, la menor capacidad cistométrica vesical (< 350 ml) y los resultados positivos en la prueba de potasio (dolor de 2 puntos o más) permitieron establecer con precisión el diagnóstico de CI/SVD, con un valor predictivo positivo de 100 %. Incluso, al considerar un puntaje de dolor de 1 o más puntos, el valor predictivo positivo se mantuvo elevado, de 91.2%. En cambio, cuando no se realizó la prueba de potasio, el valor predictivo positivo de la CVC, de los síntomas de llenado y de dolor disminuyó a 65%. Aunque el dolor se considera la manifestación clínica patognomónica, en el estudio solo el 68.8% de las enfermas con CI/SVD refirió dolor y ninguna paciente presentó dolor como único síntoma.

La prueba de potasio es útil para detectar disrupción del urotelio en diversos trastornos vesicales; los resultados positivos reflejan hiperpermeabilidad y podrían anticipar la respuesta a la restitución de glucosaminoglucanos. Sin embargo, los hallazgos de esta investigación sugieren que la urgencia miccional reflejaría las mismas anormalidades. Más aún, algunas enfermas perciben dolor en la uretra o en la vulva, pero no en la vejiga e, incluso así, tienen CI/SVD.

En un trabajo previo, los autores demostraron mayor apoptosis de las células epiteliales y menor expresión de la proteína de unión E-caderina. Además, los niveles de la proteína C reactiva están aumentados en sujetos con CI/SVD, de modo tal que la inflamación podría participar en la sensibilización de las terminales nerviosas aferentes y en el dolor y la urgencia miccional. No obstante, la inflamación solo aparecería en estadios avanzados de la enfermedad, y de allí la importancia de realizar el diagnóstico precoz y de iniciar el tratamiento correspondiente.

Según los criterios del NIDDK, la capacidad vesical > 350 ml excluye automáticamente el diagnóstico de CI/SVD. Empero, en la presente investigación, el 14.1% de las mujeres con CI/SVD, con resultados positivos en la prueba de potasio y con glomerulaciones en el estudio cistoscópico, presentó CVC > 350 ml. En opinión de los autores, el EVUD representa un abordaje diagnóstico inicial apropiado. Cuando muestra CVC disminuida, la prueba de potasio podría ser especialmente útil para desencadenar dolor vesical o urgencia miccional.

Especialidad: Bibliografía - Urología