Reconocen Distintas Variables que Modifican las Características Clínicas de la Gastroparesia Idiopática

• AUTOR : Parkman H, Yates K, Hamilton F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Features of Idiopathic Gastroparesis Vary With Sex, Body Mass, Symptom Onset, Delay in Gastric Emptying, and Gastroparesis Severity
• CITA : Gastroenterology 140(1):101-115, Ene 2011
• MICRO : Los autores definen a la gastroparesia idiopática como un trastorno que afecta en particular a mujeres jóvenes, de presentación aguda en la mitad de los casos y asociado con frecuencia a sobrepeso y obesidad, y un pródromo infeccioso inicial.

Introducción

La gastroparesia es un trastorno crónico de la motilidad gástrica caracterizado por un retraso en el vaciamiento gástrico. Los síntomas incluyen saciedad temprana, plenitud posprandial, náuseas, vómitos y molestias abdominales. Puede ocurrir en diversos contextos clínicos, en particular como complicación de la diabetes y la cirugía gástrica. En muchos casos la causa subyacente se desconoce y se usa la denominación de «gastroparesia idiopática» (GI).

La GI tiene una morbilidad significativa, aunque sus características clínicas no están muy definidas, ya que los informes se limitan a un pequeño número de pacientes. De acuerdo con algunos estudios, es más frecuente en las mujeres y se sugiere que la masa corporal podría influir en la presentación.

El objetivo de este trabajo fue determinar las características del GI y evaluar su asociación con el sexo, la masa corporal, el comienzo de los síntomas, el retraso en el vaciamiento gástrico y la gravedad de la gastroparesia.

Métodos

Un grupo de investigación clínica de la gastroparesia, que abarca como red a 7 centros clínicos, aportó el registro de datos que se implementó para este estudio observacional; se incluyeron pacientes que cumplían con criterios específicos, como síntomas de al menos 12 semanas de duración, retraso en el vaciamiento gástrico determinado por gammagrafía y ausencia endoscópica de anormalidades causantes de obstrucción.

Durante las entrevistas individuales, los médicos y coordinadores completaron los informes de casos con datos tales como el comienzo de los síntomas, si fue agudo o insidioso, si tuvieron algún pródromo infeccioso y de qué tipo; síntomas seudogripales de vías aéreas superiores, síntomas de intoxicación alimentaria, gastroenteritis u otros. Se estableció la gravedad clínica de la gastroparesia con una escala usada por un estudio previo; grado 1 o gastroparesia leve (síntomas relativamente controlados con facilidad y capacidad de mantener el peso y la nutrición), grado 2 o gastroparesia compensada (síntomas moderados con control parcial mediante medicación diaria y capacidad para mantener la nutrición con ajustes en la dieta) y grado 3 o insuficiencia gástrica (síntomas refractarios que no son controlados, con consultas de emergencia por guardia, atenciones domiciliarias frecuentes u hospitalizaciones, o incapacidad para mantener la nutrición por vía oral).

Cada paciente completó un cuestionario que evaluó los diversos síntomas de la gastroparesia; también usaron 2 cuestionarios para valorar aspectos psicológicos, como la presencia de depresión y ansiedad, y la falta de sensación de bienestar. Además, se aplicó parte de un cuestionario para evaluar la presencia de trastornos funcionales gastroduodenales y de colon irritable.

Se realizó una gammagrafía con una dieta basada en huevo blanco, y se registraron las imágenes a las 0, 1, 2 y 4 horas de la ingesta. Se graduó de acuerdo con el retraso en el vaciamiento gástrico en 4 horas en leve (< 20% de retención a las 4 horas), moderado (20% a 35%) y grave (> 35%).

Se tomaron muestras de sangre para realizar un recuento de elementos figurados de la sangre con eritrosedimentación (ERS) y proteína C reactiva (PCR).

Resultados

De los 243 pacientes reclutados con GI, 214 (88%) eran mujeres y 218 (90%) eran blancos. Al inicio del estudio el promedio de edad era de 41 ± 14 años; 30% tenían 30 años o menos, y el promedio del índice de masa corporal (IMC) era de 25.6 ± 6.9 kg/m2. Un tercio de los sujetos con GI tenían un nivel educativo universitario o superior, y más de la mitad tenían ingresos anuales de 50 000 dólares o mayor.

El síntoma predominante fueron las náuseas en un 34%, los vómitos en un 19%, el dolor abdominal en un 23%, la distensión en un 7% y el reflujo gastroesofágico en un 6%. Globalmente, 22% informaron síntomas crónicos estables, 34% describieron sus síntomas como crónicos y en empeoramiento, 33% refirieron síntomas crónicos con exacerbaciones periódicas y 11% tuvieron un patrón cíclico de los síntomas. Un total de 29% tuvieron síntomas refractarios y no pudieron mantener la nutrición por vía oral (insuficiencia gástrica). El comienzo de los síntomas fue agudo en un 50% y un 19% informaron un pródromo infeccioso con la presentación del cuadro. En los enfermos con GI, un 36% tuvieron un puntaje de estado de ansiedad grave y un 18%, un puntaje de depresión grave. Tenían un promedio de 3.6 de otras comorbilidades, como migrañas en un 40%, fibromialgia en un 13% y síndrome de fatiga crónica en un 9%.

En comparación con los hombres, menos mujeres tuvieron sobrepeso (41% contra 17%) o habían fumado alguna vez regularmente (55% contra 30%). Más mujeres que hombres sufrieron migrañas (43% contra 24%) y tuvieron un promedio de 7% más de retención gástrica en 4 horas. Las mujeres tuvieron puntajes de intensidad de los síntomas más altos que los hombres en el caso de las náuseas, la plenitud estomacal, la incapacidad para finalizar una comida, la excesiva plenitud posprandial, la distensión abdominal y el estreñimiento.

De 243 pacientes con GI, 132 (54%) tuvieron peso normal o delgadez y 111 (46%), sobrepeso u obesidad. Los pacientes con sobrepeso y GI tenían mayor edad al comenzar los síntomas y menor nivel educativo que los de peso normal o bajo. El comienzo de los síntomas fue similar en ambos grupos. La presencia de un pródromo infeccioso era sólo de un 11% en los que tenían sobrepeso y de un 25% en los que tenían peso normal. El aumento en la retención gástrica a las 2 horas también fue más probable en los sujetos con sobrepeso, pero no hubo diferencias significativas en el vaciamiento gástrico a las 4 horas. Estos individuos además tuvieron mayores niveles de marcadores de la inflamación, menos pérdida del apetito, menor puntaje de incapacidad para terminar una comida y mayor puntaje de reflujo gastroesofágico.

Respecto del comienzo de los síntomas, un 27.1% de los sujetos con un inicio agudo de los síntomas informaron un pródromo infeccioso en comparación con un 10% de los que tuvieron un comienzo insidioso. El promedio del puntaje de depresión y la frecuencia de fibromialgia fueron inferiores en el primer grupo en comparación con el segundo. Los pacientes con comienzo agudo informaron haber tomado más medicación antiemética que los del grupo de comienzo insidioso. El primer grupo tuvo menor duración de los síntomas y tendió a tener más insuficiencia gástrica que el segundo grupo.

En cuanto al vaciamiento gástrico a las 4 horas determinado por gammagrafía, el retraso fue leve en un 45%, moderado en un 27% y grave en un 28%. Los enfermos con retención gástrica severa tenían el menor porcentaje de ingresos mayores de 50 000 dólares, informaban más comorbilidades (síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y depresión mayor) y mayor uso de medicación (antieméticos, antiácidos y narcóticos). Estos sujetos tenían la mayor duración de los síntomas, la menor frecuencia de pródromo infeccioso y una mayor probabilidad de ser clasificados como insuficiencia gástrica (35% de los casos, en comparación con un 26% de los que tenían retención leve o moderada).

No hubo diferencias significativas en la retención a las 2 o 4 horas a lo largo de los diversos grados de gastroparesia determinados por la escala de gravedad. En cambio, a mayor gravedad del cuadro clínico, hubo un aumento en la PCR y la ERS, mayor puntaje en depresión y ansiedad, mayor consumo de antieméticos y narcóticos analgésicos, y mayor uso de soporte nutricional parenteral o por yeyunostomía. En cambio, la gravedad de la gastroparesia medida por otro índice determinado por autoevaluación sí se correlacionó de forma positiva con el porcentaje de retención gástrica a las 4 horas, al igual que con la incidencia de migrañas y depresión mayor.

Del total de pacientes con GI, se cumplieron criterios en un 86% para dispepsia funcional, en un 91% para el síndrome de malestar posprandial, en un 64.6% para colon irritable y en un 38.7% para vómitos funcionales.

Discusión y conclusiones

El presente estudio multicéntrico confirmó que la GI es una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres jóvenes; en la mitad de los casos la presentación fue aguda, con frecuencia asociada con un pródromo infeccioso. Los síntomas predominantes fueron náuseas, vómitos y dolor abdominal. Un porcentaje importante de pacientes tenían sobrepeso u obesidad en el momento del reclutamiento, a pesar de las náuseas y los vómitos. El retraso severo en el vaciamiento gástrico se asoció con mayor intensidad de los síntomas de vómitos y pérdida del apetito.

La razón de la predilección de la gastroparesia por el sexo femenino se desconoce; el vaciamiento gástrico depende del sexo, el estado menopáusico y la fase del ciclo menstrual en los sujetos sanos. Las mujeres podrían tener un mayor retraso en el vaciamiento gástrico que los hombres debido a diferencias en las hormonas ováricas, transmisión entérica alterada y menor contractilidad del antro.

En cuanto al pródromo infeccioso, la aparición de síntomas de gastroparesia pudo haber sido precedida por una infección viral; un estudio previo indicó que el 23% de los casos de GI se presentaron después de un cuadro viral agudo similar a la gastroenteritis. Esta etiología posible de la gastroparesia sugiere una disfunción inducida por virus de los componentes que afectan la contractilidad gástrica, como nervios, células intersticiales de Cajal o músculo liso.

Cabe destacar que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en esta serie de GI es menor que la de las mujeres blancas adultas de la población general. La razón por la cual los pacientes con sobrepeso u obesidad tuvieron menor pérdida del apetito y menor incapacidad para terminar una comida podría ser que hayan tenido una anorexia menos severa y así mayor ingesta de calorías; además, un mayor IMC y volumen gástrico se asocia con menor saciedad.

Si bien se tiende a aceptar que los síntomas de gastroparesia pueden atribuirse al retraso en el vaciamiento gástrico, muchos estudios observaron correlaciones débiles entre la intensidad de los síntomas y el grado de estasis gástrica. Este trabajo demostró que los enfermos con un retraso del vaciamiento gástrico relativamente grave a las 4 horas tuvieron náuseas, vómitos, regurgitaciones y pérdida del apetito más intensos en comparación con los sujetos con retención leve o moderada.

Los autores concluyen señalando que la GI es un trastorno que afecta en particular a mujeres jóvenes, de presentación aguda en la mitad de los casos y asociado con frecuencia a un pródromo infeccioso. Estos individuos pueden tener sobrepeso o incluso obesidad. El retraso severo en el vaciamiento gástrico se vinculó a mayor severidad en los síntomas de vómitos y pérdida del apetito. Los resultados podrían sentar la base de los estudios que determinen si las variaciones en la GI se relacionan con diferencias en la fisiopatología y si impactan en el curso clínico y el desenlace del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología