Construyen un Modelo Para Predecir la Función Eréctil a 2 Años del Tratamiento del Cáncer de Próstata No Avanzado

• AUTOR : Alemozaffar M, Regan M, Sanda M
• TITULO ORIGINAL : Prediction of Erectile Function Following Treatment for Prostate Cancer
• CITA : JAMA 306(11):1205-1214, Sep 2011
• MICRO : Los autores crearon modelos clínicos que pueden aplicarse para predecir la recuperación de la función eréctil luego de la prostatectomía, la radioterapia externa o la braquiterapia en el cáncer de próstata en estadio temprano, basados en la función sexual previa al tratamiento, las características del paciente y el plan terapéutico específico.

Introducción

Dado que ciertos estudios sostienen que la mayoría de los pacientes sobreviven al cáncer de próstata en estadio temprano luego del tratamiento, los desenlaces en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se presentan como los principales aspectos por tomar en cuenta en las decisiones terapéuticas. La disfunción eréctil luego del tratamiento del cáncer de próstata es frecuente y tiene consecuencias significativas sobre la CVRS. Dentro de los dominios de la CVRS asociados con la función urinaria, digestiva, vital y sexual, normalmente afectados por el tratamiento del cáncer de próstata, la función sexual en los hombres previamente potentes es la más alterada de todas y tiene una fuerte asociación con un desenlace satisfactorio.

Los autores asumen que las características individuales, tales como la función eréctil previa al tratamiento, que influyen en el desenlace postratamiento, varían en el momento del diagnóstico, pero las herramientas para predecir la disfunción eréctil postratamiento basadas en la CVRS son limitadas. Algunas variaciones del tratamiento, tales como la técnica de exclusión de nervios, pueden mitigar la disfunción eréctil posterior, mientras que otras pueden agravarla, como la terapia hormonal neoadyuvante. Los autores consideran que hay una escasez de datos respecto de la relación entre las características de los pacientes antes del tratamiento y los desenlaces individuales de la función sexual.

El objetivo del trabajo fue determinar si es posible predecir de forma precisa la función sexual residual para un sujeto luego de los tratamientos más comunes del cáncer de próstata en estadio temprano a partir de las características iniciales y los detalles de la planificación terapéutica. 

Métodos

El estudio se basó en una cohorte multicéntrica de seguimiento prospectivo y longitudinal, que incluyó a hombres con cáncer de próstata en estadio T1 a T2 sin tratamiento previo, que fueron seleccionados para prostatectomía, radioterapia externa o braquiterapia como tratamientos primarios.

Los investigadores recolectaron los datos demográficos, clínicos y de raza o etnicidad (factores de los cuales se considera sabida su asociación con la agresividad de este cáncer), a partir del contacto directo con los pacientes. Se tomó nota de los detalles del tratamiento, como el planeamiento de exclusión de nervios en la cirugía o la terapia hormonal neoadyuvante con radiación, para habilitar los modelos predictivos basados en la información pretratamiento. Las mediciones del desenlace basadas en lo informado por el paciente, como el Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC-26) y los datos relacionados con el uso de medicación o dispositivos contra la disfunción eréctil, fueron recolectadas en entrevistas telefónicas antes del tratamiento y a los 2, 6, 12 y 24 meses posteriores a este; los sujetos que completaron la evaluación pretratamiento (1201 del total de 1371 pacientes elegibles) compusieron la cohorte.

De los 1201 hombres registrados para el seguimiento, 1027 completaron la entrevista de 24 meses y fueron objeto del presente estudio. Su tratamiento primario consistió en prostatectomía (n=524), radioterapia externa (n=241) o braquiterapia (n=262).

Se definió a la función eréctil adecuada para el coito a la selección por parte del paciente de la respuesta «lo suficientemente firme para el coito», ante la pregunta sobre la calidad de las erecciones en las últimas 4 semanas. Se registró por separado la función existente 2 años después del tratamiento, mediante regresión logística.

Luego, se procedió a hacer la validación externa de este modelo en una cohorte basada en la comunidad; es decir, se extrapolaron los modelos predictivos de la función eréctil a 2 años a una cohorte previa de 1913 pacientes, que contaban con la misma definición de función eréctil adecuada y de los cuales 1655 presentaban todas las covariables disponibles para la validación. 

Resultados

En la cohorte usada para desarrollar el modelo predictivo, luego de excluir a los hombres con calidad eréctil desconocida, se informó acerca de disfunción eréctil previa al tratamiento en 274 de 983 (28%) hombres (en 86 de 510 [17%] en el grupo de prostatectomía, en 107 de 228 [47%] en el grupo de radioterapia externa y en 81 de 245 [33%] en el grupo de braquiterapia). A los 2 años del tratamiento, se informó acerca de disfunción eréctil en 619 de 987 (63%) hombres (en 334 de 511 [65%] en el grupo de prostatectomía, en 145 de 229 [63%] en el grupo de radioterapia externa y en 140 de 247 [57%] en el grupo de braquiterapia) y en 358 de 693 (52%) hombres que eran potentes previos al tratamiento (en 248 de 414 [60%] en el grupo de prostatectomía, en 51 de 121 [42%] en el grupo de radioterapia externa y en 59 de 158 [37%] en el grupo de braquiterapia).

La habilidad para lograr una erección adecuada para el coito a los 2 años del tratamiento se informó en 177 de 511 (35%) hombres sometidos a la prostatectomía. En el análisis univariado, la menor edad, la presencia de menos comorbilidades, el menor nivel de antígeno prostático específico (PSA), la menor categoría de riesgo o gravedad del cáncer, la potencia pretratamiento y el mejor (mayor) puntaje del EPIC-26 (CVRS sexual) y el planeamiento de la técnica quirúrgica de exclusión de nervios se asociaron con una mayor probabilidad de lograr erecciones funcionales a 2 años; la relación del tamaño prostático con el desenlace sexual no fue estadísticamente significativo. El análisis multivariado reveló que la menor edad, el menor nivel de PSA, el mejor puntaje de función sexual previa al tratamiento y la cirugía con exclusión de nervios se asociaron con una mayor probabilidad logarítmica de erecciones funcionales. Esta probabilidad también aumentó de forma casi lineal a menor edad y a mayor puntaje funcional pretratamiento. La posibilidad de tener erecciones funcionales según las variables predictivas varió del 6% al 70%.

Se informaron erecciones adecuadas para el coito a los 2 años luego del tratamiento en 84 de 229 hombres que optaron por la radioterapia externa como terapia primaria. El análisis univariado demostró que la menor edad, el menor nivel de PSA, la menor categoría de riesgo, el mejor puntaje de la CVRS sexual pretratamiento y la falta de uso de terapia hormonal neoadyuvante se asociaron con una mayor probabilidad de erecciones funcionales a 2 años. El análisis multivariado vinculó al menor nivel de PSA, el mejor puntaje de la CVRS sexual previa al tratamiento y la falta de uso de terapia hormonal neoadyuvante a una mayor probabilidad logarítmica de erecciones funcionales postratamiento. La predicción de probabilidad de erecciones funcionales luego de la radioterapia externa varió del 16% al 92%.

Respecto del grupo tratado con braquiterapia externa, la capacidad de lograr una erección adecuada para el coito 2 años después se informó en 107 de 247 individuos. El análisis univariado demostró que la menor edad, la graduación universitaria, el menor nivel de comorbilidades y el mejor puntaje de la CVRS sexual pretratamiento se asociaron con una mayor probabilidad de erecciones funcionales a 2 años. En el análisis multivariado, se vio que el mejor puntaje de la CVRS sexual pretratamiento, la menor edad, el grupo étnico o racial afroamericano y el menor índice de masa corporal se relacionaron con una mayor probabilidad logarítmica de función eréctil adecuada. La probabilidad de tener erecciones funcionales varió del 11% al 98%, según las variables descriptas.

Según los autores, los modelos predictivos funcionaron adecuadamente en la cohorte separada de 1913 sujetos, con valores de área bajo la curva de 0.77, 0.87 y 0.90 para los grupos de prostatectomía, radioterapia externa y braquiterapia, respectivamente. La calibración demostró que las probabilidades de erecciones funcionales determinadas por la predicción del modelo se correspondieron con el desenlace observado en la cohorte separada que, a su vez, presentaba mayor nivel de disfunción eréctil previa al tratamiento y posterior al mismo (42% y 78%, respectivamente).

Discusión

Solo unos pocos estudios realizados en instituciones únicas efectuaron la estratificación del desenlace luego del tratamiento del cáncer de próstata de acuerdo con la CVRS sexual previa al tratamiento. Los resultados del presente estudio extienden esta relación al contexto multicéntrico. Los modelos predictivos usados se enfocan en un desenlace primario que se considera clínicamente relevante, que es la referencia por parte del paciente acerca de la habilidad para lograr erecciones suficientemente firmes para el coito, en función de la respuesta a la pregunta 26 del cuestionario EPIC-26, en lugar de la mera evaluación del puntaje del CVRS sexual como criterio de valoración.

No se había descripto en otros estudios la asociación del nivel basal de PSA con la función eréctil luego de la prostatectomía o la radioterapia externa. Los pacientes con mayor nivel de PSA pueden tener tumores primarios más extensos o próstatas más grandes que pueden complicar el abordaje quirúrgico, incluso para quienes se someten a la técnica de exclusión de nervios; un estudio previo demostró una asociación inversa entre el nivel de PSA y la función eréctil luego de una prostatectomía radical y una relación significativa entre un menor nivel de PSA y una mayor preservación de nervios. En este trabajo se comprobó una vinculación marginal entre el tamaño prostático y el desenlace funcional sexual. Los mayores niveles de PSA también pueden reflejar una mayor gravedad del cáncer que puede afectar la exclusión de nervios durante la prostatectomía o llevar a una distribución más amplia de dosis altas de radioterapia.

Si bien se observó una peor recuperación de la función eréctil a mayor número de comorbilidades en el análisis univariado, esta asociación no fue significativa en el análisis multivariado. Si bien otros trabajos encontraron que la diabetes y la arteriopatía periférica se asocian con un peor desenlace sexual posterior al tratamiento, sus autores no ajustaron para las diferencias en la función sexual previa al tratamiento. El resultado del análisis multivariado podría deberse, en parte, a la influencia de las comorbilidades en el puntaje de la CVRS sexual al inicio del estudio (correlación que fue documentada), mientras que el efecto del puntaje de la CVRS sexual inicial podría superar el efecto de las comorbilidades en el desenlace funcional.

En sintonía con informes previos, se confirmaron los beneficios esperados de la exclusión quirúrgica de nervios y los detrimentos asociados con el uso de terapia androgénica supresora durante la radioterapia. Los modelos predictivos también demostraron la forma en que los efectos de estas modalidades terapéuticas pueden ser mitigados por factores tales como la función sexual insuficiente o el alto nivel de PSA iniciales.

Conclusiones

Los autores concluyen describiendo idea de haber desarrollado modelos clínicos que pueden aplicarse para predecir la recuperación de la función eréctil luego de la prostatectomía, la radioterapia externa o la braquiterapia en el cáncer de próstata en estadio temprano, basados en la función sexual previa al tratamiento, las características del paciente y el plan terapéutico específico. La validación externa de este modelo predictivo en una cohorte basada en la comunidad sugiere que los resultados pueden extrapolarse y podría ayudar a que los médicos y los pacientes establezcan expectativas personalizadas con respecto a la función eréctil en los años subsiguientes al tratamiento primario del cáncer de próstata.

Especialidad: Bibliografía - Urología