Importancia de la Evaluación de los Pies y el Calzado en Pacientes con Artritis Reumatoidea

• AUTOR : Canhada Ferrari S, Kishima de Gouveia M, Dos Santos F, Moça Trevisani V
• TITULO ORIGINAL : Alterações Plantares em Pacientes com Artrite Reumatoide
• CITA : Revista Brasileira de Medicina 68(6):194-197, Jun 2011
• MICRO : Hasta el 90% de los pacientes con artritis reumatoidea presenta afectación de los pies y tobillos, aunque el compromiso de los pies generalmente es detectado en forma tardía una vez que existe un nivel elevado de deformación y dolor.

Introducción y objetivos

Se estima que el 1% de la población mundial sufre artritis reumatoidea (AR), entidad de origen multifactorial, más frecuente en mujeres que en hombres, que aparece entre los 30 y 50 años. La AR se caracteriza por inflamación crónica y difusa del tejido conectivo articular acompañada por síntomas generales como astenia, anorexia, nódulos subcutáneos, afecciones oftalmológicas, miositis y anemia, entre otros. El proceso autoinmune asociado con la AR puede ser desencadenado por infecciones por micoplasma, clostridium, retrovirus y virus Epstein-Barr. No obstante, hasta el momento ninguno de estos agentes se relacionó directamente con la aparición de la enfermedad.

La evolución de los pacientes con AR incluye una deformidad progresiva acompañada por dolor e incapacidad. Dicho cuadro es dinámico y se vincula con destrucción articular generada por la sinovitis crónica. La sinovitis aparece durante los primeros estadios de la AR. Hasta el 90% de los pacientes con AR presenta afectación de los pies y tobillos, aunque el compromiso de los pies generalmente es detectado en forma tardía una vez que existe un nivel elevado de deformación y dolor. La afectación del pie es frecuente y discapacitante y puede ser la primera manifestación de la enfermedad.

Es posible definir la evolución de los pacientes con AR en cuatro estadios. En el primero de ellos, no se observan deformidades óseas, en tanto que el segundo estadio se acompaña por compromiso articular en ausencia de deformidad fija. Luego, pueden observarse deformaciones y lesiones de partes blandas para finalizar con deformidad y destrucción articular. En el primer estadio no existe indicación quirúrgica. En el segundo estadio está indicada la sinovectomía si el paciente no responde al tratamiento clínico. En presencia de deformidades y lesión de partes blandas, se indica sinovectomía, liberación de partes blandas periarticulares, capsulotomía y reparación tendinosa. Finalmente, en el último estadio, los pacientes deben ser tratados mediante abordajes quirúrgicos de reconstrucción. El cuadro descrito se relaciona con el esfuerzo físico y mecánico que realiza el pie en forma cotidiana y supone una limitación funcional crónica.

La deformidad más frecuente en pacientes con AR es la compresión del hallux en valgo sobre el resto de los dedos. Esto resulta en la desviación lateral y elevación de la articulación metatarsofalángica. El cuadro puede ser aun más grave si se asocia con valgo del retropie y aducción del tarso-metatarso. En este caso se observa presión de desprendimiento de los dedos durante la marcha en la cara medial del hallux. Con menor frecuencia puede tener lugar una deformidad en varo, debido a la rotura de la cápsula de la cara articular lateral. Esto resulta en la ausencia de oposición en la cara medial, lo cual favorece el desvío de los dedos.

La importancia de aplicar un tratamiento eficaz mediante estrategias farmacológicas y rehabilitación puede apreciarse si se considera que los pacientes con cuadros más graves tienen una progresión más acelerada. Es decir, a mayor actividad inflamatoria, mayor erosión y afectación de la distribución de la presión plantar, dolor e incapacidad. El daño del músculo tibial posterior también contribuye con la afectación funcional y la deformación del pie de los pacientes con AR.

Tanto la marcha como el calzado inadecuado pueden contribuir con la aceleración del cuadro inflamatorio, en especial de las articulaciones grandes. El calzado cumple una función de protección del pie ante las lesiones y, si es cómodo, puede facilitar la función del pie. En cambio, un calzado inadecuado favorece la aparición de lesiones cutáneas y deformidades. Se recomienda que los pacientes con AR utilicen un calzado lo más funcional posible en términos de circulación y función muscular. Una vez elegido el calzado, debe evaluarse si es el correcto para el pie del paciente. Siempre se debe evaluar periódicamente la adecuación del calzado al pie del paciente debido al avance del cuadro clínico. Dado que en general un pie es más grande que el otro, el calzado debe tener el tamaño del pie más grande. Se recomienda probar el calzado al final del día y en posición de pie para comprobar que el dedo más largo tenga un espacio de 2 cm hasta el final del zapato y que el perímetro del pie no esté apretado, con el fin de evitar roces y fricción.

Gracias a los avances terapéuticos, los pacientes con AR presentan lesiones articulares de diferente nivel de gravedad. Por lo tanto, es importante aplicar estrategias de rehabilitación adecuadas. Hasta el momento, existe información limitada sobre las consecuencias de las actividades cotidianas en pacientes con pie reumático. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de conocer con mayor profundidad las limitaciones y dificultades principales de los pacientes con pie reumático.

Pacientes y métodos

Se recavó información correspondiente a 45 pacientes con AR de 20 años en adelante. En un principio se evaluaron las características sociodemográficas de los pacientes, para luego efectuar un examen de los pies y una clasificación según las lesiones presentes. Además, se valoraron el tipo de arco plantar y tobillo, y el estado de la piel y las uñas. Para evaluar el nivel de dolor se aplicó una escala analógica visual. Finalmente, se evaluó el nivel de edema y los pulsos pedio y tibial posterior. La evaluación del calzado incluyó la consideración de su adecuación, estilo general y tipo de suela.

Resultados

La mayoría de los participantes era de sexo femenino y tenía de 50 a 59 años o de 20 a 39 años. El 24.4%, 15.6%, 24.4%, 11.1% y 24.4% presentaba ausencia de afectación de los pies, lesiones cutáneas, lesión de las uñas, lesiones vasculares y deformación de los dedos, respectivamente. El 60% de los pacientes presentaba pie plano, el 31.1% pie cavo y el 8.9% pie equino. El 42.2% no tenía compromiso de los pies, en tanto que en el 28.9%, 22.2% y 6.6% padecía pie valgo, doloroso y varo, respectivamente. Según los resultados de la escala análoga visual, el 19% de los pacientes no padecía dolor en los pies. En cambio, el 16% tenía un nivel intermedio de dolor y el 16% manifestaba un nivel máximo de dolor.

En el 60% de los pacientes, se verificó sequedad de la piel, en tanto que en el 22.2% y 17.8%, se observaron fisuras cutáneas o pies normales, respectivamente. El engrosamiento cutáneo fue más frecuente en el calcáneo, seguido por el hallux y la cabeza de los metatarsos. El 22.2% de los pacientes presentó onicomicosis. Con menor frecuencia se observaron uñas en cuña, quebradizas, engrosadas o cortadas de manera inadecuada. El 64.4% de los pacientes no presentaron edemas. La ausencia de afectación del pulso pedio y tibial posterior tuvo lugar en el 46.7% de los pacientes.

La mayoría de los pacientes utilizaba calzado inadecuado. El 28.9% usaba tenis, el 24.4% chinelas y el 8.9% sandalias, entre otros calzados. En general, los pacientes utilizaban calzados sin método de fijación. En presencia de fijación, los métodos observados fueron, en orden decreciente de frecuencia, cordones, hebillas, cierres y velcro. Finalmente, en el 35.6%, 35.6% y 28.9% de los casos, las suelas eran blandas, duras o intermedias, respectivamente.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que la afectación estructural y funcional de los pies y los tobillos, también denominada «pie reumatoide», es un cuadro frecuente en pacientes con AR. De hecho, Williams y colaboradores refirieron que el 89% de los pacientes con AR sufren disfunción plantar. Una de las dolencias principales de estos enfermos es la metatarsalgia, vinculada con la presencia de alteraciones en las articulaciones metatarsofalángicas. La inestabilidad de estas resulta en disfunción de la musculatura intrínseca del pie y de las articulaciones interfalángicas proximales. Esto, a su vez, genera deformación de los dedos y las uñas, observada en el 24.4% y 24.4% de los participantes del presente estudio, respectivamente. El compromiso del músculo tibial posterior también es un hallazgo observado en pacientes con AR e incluye la rotura incompleta y disfunción, lo cual contribuye con la aparición de pie plano.

Lo antedicho permite apreciar por qué los pacientes con AR presentan una marcha anormal y un desequilibrio relacionado con la aplicación de fuerzas sobre los pies y los tobillos. La afectación del centro de gravedad traslada el punto de apoyo al calcáneo y causa engrosamiento y alteración de los tejidos de dicha región. De hecho, el engrosamiento del calcáneo tuvo lugar en el 48.9% de los participantes. Según O’Connel y Michelson y colaboradores, el problema principal de los pacientes con AR es el dolor plantar, el cual afecta tanto la marcha como la movilidad. A su vez, el dolor y la tumefacción muscular combinados con la inmovilidad inhiben la función muscular periarticular y pueden generar atrofia por desuso, suprimir reflejos normales de protección y destruir el tejido cartilaginoso, además de afectar los tejidos blandos periarticulares.

Algunos autores refirieron beneficios asociados con el uso de calzado adecuado en pacientes con AR en términos de alivio del dolor, prevención de úlceras y movilidad. No obstante, los hallazgos obtenidos permiten indicar que la mayoría de los pacientes con AR utilizan zapatos inadecuados, lo cual empeora el cuadro clínico. Una estrategia empleada en caso de pie reumatoideo es el uso de plantillas destinadas a modificar la estructura de los pies. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan definir el calzado más adecuado para disminuir las alteraciones plantares y el dolor asociado con la AR.

Conclusión

Los pacientes con AR presentan dolor e incapacidad vinculados con la afectación de los pies. En consecuencia, es importante evaluar tanto los pies como el calzado utilizado por los pacientes con AR con el fin de mejorar su calidad de vida.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología