Comparan dos Estrategias de Tratamiento Tópico con Corticoides en la Artrosis de Rodilla

• AUTOR : Folman Y, Shabat S
• TITULO ORIGINAL : Local Treatment of a Painful Knee with Corticosteroids: The Efficacy of Intra-articular Injection Compared with Peri-articular Soft Tissue Infiltration
• CITA : Journal of Musculoskeletal Pain 19(3):154-157, Jul 2011
• MICRO : En los pacientes con artrosis de rodilla de grado 1 a 3-4 y dolor, la infiltración periarticular de corticoides parece una alternativa eficaz y segura a la inyección intraarticular.

Introducción

Se estima que una cuarta parte de los sujetos adultos presenta en algún momento dolor de rodilla, no atribuible a una lesión específica. Desde hace 50 años, la inyección intraarticular de corticoides es un procedimiento terapéutico habitual en los pacientes con artritis reumatoidea o artrosis. Luego de su introducción, esta modalidad de tratamiento se tornó tan frecuente que, en un estudio realizado en 1996, el 95% de los reumatólogos en los EE.UU. refirió tratar el dolor de rodilla con inyección de esteroides en el espacio articular, a pesar de la falta de indicios firmes que avalaran esta metodología.

El efecto de los corticoides administrados por vía intraarticular persiste durante unas pocas semanas y algunos grupos sostienen que parte de la eficacia obedecería al efecto de la solución anestésica que se inyecta simultáneamente en la articulación. En función de la amplia utilización de esta vía y sobre la base de que la menor solubilidad de los preparados podría asociarse con un efecto más prolongado, se crearon soluciones de microcristales. Si bien la eficacia aumentó en algunas semanas, no se observaron cambios importantes en la evolución a largo plazo. Más aún, diversos estudios en animales sugirieron que esta estrategia podría ser, en realidad, deletérea para el cartílago articular. El daño se relacionó con la dosis y la frecuencia de la aplicación. Las observaciones clínicas, no obstante, no suelen coincidir con los resultados señalados.

Debido a que el cartílago tisular carece de nervios sensitivos, en las primeras etapas de la enfermedad, el dolor podría originarse en los tejidos blandos. En este contexto, la infiltración periarticular (IPA) de corticoides podría reducir el índice de complicaciones respecto de la inyección intraarticular (IIA). El objetivo del presente estudio fue evaluar esta posibilidad.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó 63 pacientes con dolor de rodilla, tratados entre 2006 y 2007 con corticoides locales en centros ambulatorios. Los pacientes debían referir dolor de rodilla de por lo menos 8 semanas y debían tener hallazgos radiológicos compatibles con cambios degenerativos en estadio 1 a 3-4. Además, los participantes tenían informar falta de respuesta a las medidas terapéuticas habituales: antiinflamatorios no esteroides, analgésicos, suplementos nutricionales y fisioterapia, solos o en combinación. Se excluyeron los pacientes de menos de 18 años y aquellos con cambios degenerativos en estadio 4-4, inestabilidad articular, posible infección activa, trastornos de la coagulación o diabetes mal controlada.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas (edad, sexo, talla y peso). La gravedad del dolor se cuantificó con el índice de artrosis de la escala Western Ontario and McMaster Universities: dolor al caminar, dolor al subir escaleras, dolor nocturno, dolor en reposo y dolor con las actividades en las que influye el peso del cuerpo. Cada categoría se valoró en escalas de 0 (ausente) a 4 puntos (dolor máximo); el puntaje máximo posible de 20 (ajustado a una escala de 100) sugiere mayor compromiso. La gravedad de los cambios degenerativos se determinó con radiografías en proyección anteroposterior en posición de pie, según los criterios de Kellgren y Lawrence.

Los participantes fueron asignados a dos grupos: el primero recibió la IIA de 2 ml (80 mg) de acetato de metilprednisolona de depósito, diluido en 3 ml de solución de lidocaína, mientras que los pacientes del segundo grupo fueron tratados con la misma solución por vía periarticular (IPA), en el ligamento colateral, sin penetración en el espacio articular. Por lo general, los puntos dolorosos a la palpación se localizaron en el ligamento medial colateral. En ningún caso se aspiró líquido intraarticular. El dolor se volvió a determinar 3 meses más tarde.

Las variables categóricas se compararon con pruebas de Fisher o de χ2. Las comparaciones del índice de dolor antes y después del tratamiento y entre los grupos se realizaron con pruebas de Wilcoxon y de la U de Mann-Whitney, respectivamente.

Resultados

No se registraron diferencias significativas entre los dos grupos (n = 32 y 31 pacientes, respectivamente) en términos de la edad, el sexo y el índice de masa corporal. La duración promedio del dolor, antes del tratamiento, fue de 85.25 ± 77.18 días (IIA: 79.66 ± 48.52 días e IPA: 99.04 ± 91.03 días), sin diferencias significativas entre los grupos.

La mayoría de los pacientes tenía artrosis de bajo grado; el 93.8% y el 83.9% de los pacientes de los grupos 1 y 2, respectivamente, presentaban daño radiológico en estadio 1 y 2. No se observaron correlaciones importantes entre la intensidad del dolor y la gravedad de los trastornos radiológicos. Los sujetos de los dos grupos refirieron una intensidad basal promedio del dolor de 64.5 ± 17 puntos en la escala de 0 a 100 y un valor promedio, al final del tratamiento, de 23.5 ± 21.5 (p < 0.001; variación del 64%).

La intensidad del dolor disminuyó de 56.6 ± 9.7 a 24 ± 25 puntos en el grupo asignado a IIA (p < 0.001; variación del 58%) y de 62.5 ± 19 a 27 ± 17.2 (p < 0.001; variación de 62%) en el grupo tratado con IPA. No se observaron diferencias significativas en la respuesta al tratamiento entre hombres y mujeres, en ninguno de los grupos. El 21.8% y 80.6% de los pacientes tratados con IIA e IPA, respectivamente, refirieron intensificación temporaria del dolor después de la aplicación. No se observaron complicaciones.

Discusión

La muestra de estudio estuvo integrada predominantemente por mujeres de más de 60 años. Los pacientes referían síntomas de 2 meses de duración en promedio, antes del tratamiento. Las primeras etapas de la artrosis se caracterizan por episodios intermitentes de dolor; el proceso inflamatorio tiene un papel decisivo en las exacerbaciones sintomáticas.

El fracaso de las opciones terapéuticas que se indican en primera línea motiva la utilización local de corticoides; en este caso, la respuesta óptima se logra cuando la solución se inyecta en el órgano blanco, inervado e inflamado. Los tejidos relevantes en la articulación de la rodilla incluyen la cápsula, el tejido sinovial, la periferia de los meniscos, los ligamentos y el periostio (correspondientes a los puntos dolorosos a la palpación).

La enfermedad ósea en estadio 1 a 3-4 fue requisito para la inclusión de los pacientes en el presente estudio; no se encontró una asociación entre la intensidad del dolor y la magnitud del daño del cartílago articular. En opinión de los autores, si el órgano blanco no es cartílago articular (carente de inervación), la inyección de la solución de esteroides en la articulación no es necesaria y la IPA de los tejidos blandos dolorosos podría aliviar el dolor, con menor riesgo de penetración en el espacio articular.

Todos los pacientes evaluados tuvieron alivio sintomático importante y rápido; el grupo asignado a la IPA fue el que presentó el mayor alivio. El tratamiento fue igual de eficaz en hombres y mujeres, a diferencia de un estudio previo en el cual la respuesta en las mujeres fue considerablemente inferior.

Si bien la exacerbación del dolor fue un hecho frecuente en ambos grupos, fue más común y de mayor intensidad en los pacientes tratados con IPA. Posiblemente, el aumento del dolor obedezca a la exacerbación de la inflamación, asociada con los cristales de la solución. Al final de los 3 meses del estudio, la mayoría de los pacientes refirió una reducción significativa de la intensidad del dolor; en cambio, los trabajos previos refirieron una duración del efecto de 3 a 8 semanas. Las diferencias podrían estar relacionadas con la inclusión de pacientes con enfermedad cartilaginosa limitada. No se registraron infecciones, necrosis grasa, hematomas ni complicaciones sistémicas (hiperglucemia o aumento de la presión arterial).

Conclusión

La IPA de los tejidos inflamados, correspondientes a los puntos dolorosos a la presión, parece ser una buena alternativa a la infiltración intraarticular, ya que es eficaz y podría asociarse con un menor índice de complicaciones locales y sistémicas. La IPA de la rodilla estaría especialmente indicada en los casos de dolor agudo, secundario a artrosis en estadio 1 a 3-4. En cambio, las inyecciones de corticoides deberían evitarse en la enfermedad crónica y estable.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología