Estudian la Asociación entre el Uso de Antipsicóticos y el Riesgo de Caídas o Fracturas en Adultos Mayores

• AUTOR : Mehta S, Chen H, Johnson M, Aparasu R
• TITULO ORIGINAL : Risk of Falls and Fracture in Older Adults Using Antipsychotic Agents: A Propensity-Matched Retrospective Cohort Study
• CITA : Drugs & Aging 27(10):815-829, 2010
• MICRO : El uso de antipsicóticos incrementa el riesgo de caídas y fracturas en personas de edad avanzada, si bien no parecen existir diferencias entre antipsicóticos típicos y atípicos.

Introducción

Los antipsicóticos se utilizan en las personas de edad avanzada para el tratamiento de trastornos psiquiátricos y de conducta. Si bien la Food and Drugs Administration de los EE.UU. sólo ha aprobado su uso para el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno bipolar, estos fármacos se utilizan actualmente para tratar la depresión, la demencia, el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos de personalidad y el trastorno por estrés postraumático.

El empleo de los antipsicóticos atípicos se ha incrementado notablemente en los últimos años en los EE.UU. Esto se debe fundamentalmente a tres razones: la difusión de su uso para indicaciones no aprobadas, la percepción de que estas drogas son más seguras que los antipsicóticos típicos y la promoción de la industria farmacéutica.

Al igual que otros psicofármacos, los antipsicóticos han sido asociados con aumento en el riesgo de caídas y fracturas en las personas mayores. Esto tendría relación con sus efectos adversos, entre los que se incluyen hiperprolactinemia, sedación, síntomas extrapiramidales y discinesia.

Las caídas y fracturas en las personas mayores constituyen una importante preocupación para la salud pública, con consecuencias médicas y económicas. Las caídas son la principal causa de muerte accidental y la séptima causa de muerte en personas mayores de 65 años. Más del 90% de las fracturas de cadera en ancianos están causadas por caídas, las cuales pueden dar como consecuencia graves problemas para la salud, disminución de la calidad de vida y muerte prematura.

Aunque no hay muchos estudios que evalúen el riesgo de caídas y fracturas entre los pacientes tratados con antipsicóticos, los existentes indican que el uso de estos fármacos se asocia con un incremento del riesgo en personas mayores. Sin embargo, muy pocos estudios han comparado antipsicóticos típicos y atípicos.

Por lo tanto, se propuso llevar a cabo un estudio de cohorte retrospectivo con análisis de probabilidad de grupos similares a fin de comparar el efecto de los antipsicóticos atípicos y típicos sobre el riesgo de caídas y fracturas en adultos mayores no residentes en instituciones geriátricas.

Métodos

Se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo con análisis de probabilidad de grupos similares en el que se comparó a los usuarios de antipsicóticos atípicos y típicos en relación con el riesgo de caídas y fracturas. La muestra incluyó adultos mayores de 50 años que recibieron antipsicóticos en algún momento entre julio de 2000 y diciembre de 2007. Los pacientes fueron seguidos por un período mínimo de 6 meses y uno máximo de un año.

El estudio evaluó el riesgo relativo de hospitalización o de consulta al servicio médico de emergencias (SME) a causa de caídas o fracturas en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos en comparación con los que recibían antipsicóticos típicos. Las covariables ajustadas en el análisis incluyeron la duración de la terapia (categorizada en tres grupos: menos de 30 días, entre 30 y 90 días, y más de 90 días) y la exposición a otros psicofármacos que aumentan el riesgo de caídas y fracturas, tales como antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos.

El grupo expuesto a antipsicóticos atípicos había recibido clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona o aripiprazol, mientras que al grupo de los antipsicóticos típicos se le había administrado haloperidol, loxapina, flufenazina, triflupromazina o tioridazina, entre otros. El principal resultado evaluado fue la presencia de hospitalización o consulta al SME por caídas o fracturas de fémur dentro del año posterior al comienzo del tratamiento.

Resultados

Un total de 39 587 nuevos usuarios de antipsicóticos fueron identificados durante el período mencionado luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. De éstos, 26 991 pacientes recibían antipsicóticos típicos y 12 596, antipsicóticos atípicos. Se identificaron 825 casos de caídas o fracturas con al menos una hospitalización o consulta al SME asociados al uso de estas drogas. El número de casos fue de 450 para los que recibían antipsicóticos atípicos y de 375 para los usuarios de antipsicóticos típicos. El análisis de los datos no reveló una diferencia estadísticamente significativa entre los usuarios de antipsicóticos típicos y atípicos respecto del riesgo de caídas o fracturas. Sin embargo, la duración de la terapia de más de 90 días con cualquier antipsicótico se asoció con incremento significativo en el riesgo de caídas o fracturas, en comparación con los tratamientos de menos de 30 días.

Discusión

El presente estudio no halló diferencias significativas entre los usuarios de antipsicóticos típicos y atípicos en cuanto al riesgo de caídas o fracturas, luego de ajustarlo según la duración del tratamiento y el uso de otros psicofármacos. Este resultado contrasta con estudios previos en los que se señaló que el uso de antipsicóticos típicos, pero no el de los atípicos, estaría asociado con mayor riesgo de fracturas. El hallazgo del presente estudio puede ser atribuible a la técnica de comparación utilizada entre ambos grupos, la cual brindaría una estimación más precisa de los efectos del tratamiento.

Los antipsicóticos convencionales tienen gran afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, por lo que tienen altas probabilidades de causar síntomas extrapiramidales, discinesia tardía y niveles plasmáticos elevados de prolactina. Los antipsicóticos atípicos tienen la posibilidad de interactuar tanto con receptores serotoninérgicos como con los dopaminérgicos, por lo que tendrían menor probabilidad de causar los efectos mencionados. Sin embargo, recientemente se demostró que los antipsicóticos atípicos no se asocian con un riesgo significativamente menor de síntomas extrapiramidales. Todos los antipsicóticos tienen una fuerte afinidad por los receptores D2. Los atípicos tienen además propiedades de bloqueantes serotoninérgicos e histaminérgicos, lo cual conduciría a un probable aumento en el riesgo de sedación e hipotensión ortostática. La hiperprolactinemia y la pérdida de densidad mineral ósea también están asociadas con ambos tipos de antipsicóticos. Por lo tanto, las consecuencias farmacológicas de estas drogas, ya sean típicas o atípicas, parecen ser similares con respecto a los eventos adversos de caídas y fracturas.

La principal fortaleza del presente estudio es, debido a su diseño, el control de los potenciales factores de confusión. La duración del tratamiento es un factor de confusión importante en los estudios que evalúan la asociación entre exposición y resultado. En este trabajo se halló una asociación estadísticamente significativa entre la duración de la terapia y el riesgo de caídas y fracturas. Este riesgo se incrementó en aquellos pacientes que recibieron antipsicóticos por más de 90 días. Los estudios previos demostraron que una mayor duración del tratamiento se asocia con disminución de la densidad mineral ósea e hiperprolactinemia, lo cual conduce a huesos más débiles. Los hallazgos de la presente investigación sugieren que la duración del uso de antipsicóticos representa un factor predictor significativo para caídas y fracturas en adultos mayores, por lo que se requiere vigilar el uso prolongado de antipsicóticos en estos pacientes.

Por otra parte, el uso concomitante de otros psicofármacos en los pacientes de edad avanzada tiene un efecto acumulativo en el riesgo asociado. Los estudios previos señalaron que la presencia de caídas en adultos mayores se asocia con aumento significativo en la prescripción de psicofármacos en estos pacientes. De este modo, el estudio enfatiza la necesidad de manejar el uso de los psicofármacos a fin de reducir el daño potencial producido por caídas.

Asimismo, los autores reconocen que el estudio tiene ciertas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. Por un lado, el uso de bases de datos computarizadas para obtener la información de los pacientes no permite saber si éstos utilizaron correctamente los fármacos suministrados. Por otra parte, los registros incompletos o la falta de cierta información demográfica o de detalles clínicos pueden haber limitado la precisión de la información. Además, la población evaluada incluyó adultos mayores no residentes en instituciones geriátricas, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a otros ámbitos. Asimismo, tampoco se examinó la relación entre la dosis y la respuesta, y pudieron haber existido otros factores de confusión, además de los evaluados, que pudieron haber afectado los resultados.

Por último, los investigadores destacan que si bien no se utilizó aleatorización en el estudio, se incluyó una muestra poblacional de gran tamaño a la cual se aplicó una técnica de pseudoaleatorización, por el análisis de probabilidad de grupos similares, que refuerza la confiabilidad de sus hallazgos.

Conclusión

En este análisis retrospectivo, el uso de antipsicóticos atípicos no se asoció con mayor riesgo de caídas o fracturas al compararlo con el uso de antipsicóticos típicos en adultos mayores que se valen por sí mismos. Los hallazgos sugieren que se debe ser cauto al prescribir estos psicofármacos a adultos mayores por largos períodos. Para minimizar el riesgo de caídas y fracturas asociadas con el uso prolongado de antipsicóticos se debe llevar a cabo una vigilancia constante y un seguimiento periódico de los pacientes. De todos modos, se requieren más estudios para evaluar la seguridad de los distintos tipos de antipsicóticos en adultos mayores.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría