Investigan los Factores Predictivos Clínicos y Demográficos de Respuesta al Tratamiento con Duloxetina en Pacientes con Depresión Mayor

• AUTOR : Di Nasso E, Chiesa A, Mencacci C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical and Demographic Predictors of Improvement During Duloxetine Treatment in Patients With Major Depression: An Open-Label Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(6):385-405, 2011
• MICRO : Los pacientes con depresión mayor presentan con frecuencia trastornos de ansiedad o síntomas ansiosos. Aparentemente, los enfermos con depresión y ansiedad obtendrían una mejor respuesta al tratamiento con duloxetina que los que no presentan esta comorbilidad.

Introducción

A pesar de que la terapia antidepresiva ha logrado reducir la morbilidad de la depresión mayor (DM) y ha contribuido a mejorar la salud mental de millones de personas en todo el mundo, entre un 30% y un 40% de los pacientes no obtiene una óptima respuesta terapéutica. Asimismo, se estima que no más del 37% de quienes padecen esta enfermedad alcanzan la remisión clínica con el tratamiento, y que alrededor del 67% logra la remisión completa solo luego de varios tratamientos. Por lo tanto, se hace evidente la necesidad de predecir cuáles son los pacientes que obtendrán beneficios de cada tipo de terapia a fin de implementar estrategias específicas para mejorar los resultados.

Si bien existe una gran cantidad de estudios que han investigado los posibles factores predictivos de respuesta a tratamientos antidepresivos, la mayoría de estos han arrojado resultados no concluyentes. A este respecto, se han descripto tanto factores clínicos y biológicos como factores genéticos, psicosociales, cognitivos y hallazgos de las neuroimágenes. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos ha podido replicarse de manera coherente.

Dado que los trastornos de ansiedad se presentan con frecuencia en forma concomitante con la DM, muchos estudios han investigado el efecto de esta comorbilidad sobre la respuesta a los antidepresivos. No obstante, los resultados obtenidos han sido contradictorios. Otros estudios han sugerido que la presencia de un trastorno de personalidad podría afectar negativamente la respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), pero no a la de los antidepresivos tricíclicos (ATC). Se han evaluado también otros factores clínicos, como el insomnio, el abuso de sustancias, la menopausia, el trastorno disfórico premenstrual, el comienzo temprano de la enfermedad o la mayor duración del tratamiento, pero en ningún caso los resultados han sido concluyentes. Por su parte, la mayoría de las características demográficas evaluadas (sexo, edad, nivel de educación, etcétera) no han podido asociarse con modificaciones en la respuesta al tratamiento antidepresivo. Recientemente, también se ha investigado la influencia de factores genéticos, sobre todo con respecto a los ISRS, pero la información disponible es muy limitada como para sacar conclusiones sobre este tema.

De todos modos, las investigaciones realizadas hasta el momento se refieren principalmente a los ISRS y, en menor medida, a los ATC, por lo que existe muy poca información en relación con los factores predictivos de respuesta a los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la duloxetina y la venlafaxina. En consecuencia, se propuso llevar a cabo un estudio para explorar factores predictivos clínicos y demográficos de respuesta a la duloxetina, particularmente la comorbilidad con trastornos de ansiedad y síntomas ansiosos.

Métodos

Un total de 101 pacientes fueron incluidos en el estudio. Los siguientes fueron considerados criterios de inclusión: diagnóstico de episodio depresivo mayor, simple o recurrente; un puntaje basal > 17 en la Escala de Depresión de Hamilton (EDH); edad de entre 18 y 65 años; y pacientes en tratamiento con otros antidepresivos, pero con voluntad de cambiar a la terapia con duloxetina debido a falta de eficacia o tolerabilidad del tratamiento instituido. Además, factores como la presencia de trastornos de personalidad, alcoholismo o dependencia de sustancias, síntomas psicóticos, enfermedades médicas graves, tratamiento previo con duloxetina o imposibilidad de cambiar el tratamiento previo fueron considerados como criterios de exclusión.

Se investigó la presencia de trastornos de ansiedad, así como del trastorno disfórico premenstrual, en todos los pacientes. Asimismo, se registraron las características clínicas y sociodemográficas (sexo, edad, ocupación, nivel de educación, antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, etcétera).

Los participantes fueron tratados inicialmente con 30 mg/día de duloxetina por una semana, durante la cual se disminuyó gradualmente cualquier otro antidepresivo o ansiolítico que el paciente pudiera estar recibiendo. Luego de este período inicial, la dosis de duloxetina podía incrementarse de forma flexible hasta los 120 mg/día (los incrementos no debían exceder los 30 mg por semana). El período en estudio duró 8 semanas. Todos los pacientes estaban recibiendo al menos 60 mg/día de duloxetina en las últimas 4 semanas.

La eficacia del tratamiento se evaluó al comienzo del ensayo y a las 2, 4 y 8 semanas. Con este objetivo, se utilizó la EDH y la Escala de Impresión Clínica Global de la Gravedad de la Enfermedad (EICG). La respuesta al tratamiento fue definida como una reducción del 50% o más en la EDH comparado con el nivel basal. La remisión fue determinada como un puntaje < 7 en dicha escala.

El principal resultado evaluado fue la influencia de la comorbilidad de los trastornos de ansiedad sobre la mejoría clínica, medida por el porcentaje de reducción en el puntaje total de la EDH durante el período en estudio. Como resultados secundarios se consideraron los efectos de otros factores predictivos clínicos y demográficos sobre la mejoría clínica reflejada en la EDH, así como la influencia de estos factores sobre las tasas de respuesta a las 4 y 8 semanas, y sobre las tasas de remisión a las 8 semanas.

Resultados

Del total de pacientes, el 23.7% respondió al tratamiento a las 4 semanas, mientras que el 80.2% respondió a las 8 semanas. Sin embargo, solo un 25.7% alcanzó la remisión clínica a las 8 semanas.

Según los resultados del estudio, los pacientes con comorbilidad por trastorno de angustia obtuvieron una mejoría de menor grado a las 2 semanas en comparación con los que no padecían este trastorno, aunque mostraron niveles similares de mejoría a las 4 semanas y levemente mayores a las 8 semanas. Resultados similares se observaron en los pacientes con comorbilidad por trastorno obsesivo compulsivo.

Los pacientes que presentaban síntomas ansiosos al comienzo del estudio obtuvieron una importante mejoría clínica en todos los momentos evaluados, y esta mejoría se incrementó proporcionalmente a lo largo del tiempo. Asimismo, los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada obtuvieron una mejoría a las 2 semanas, aunque este hallazgo se revirtió a las 4 y 8 semanas. Por su parte, las mujeres con trastorno disfórico premenstrual obtuvieron una mejoría similar a las que no padecían este trastorno a las 2 y 4 semanas, pero esta fue mayor a las 8 semanas. Las mujeres posmenopáusicas obtuvieron mejores resultados que las premenopáusicas a las 2 semanas, pero con mejorías menos importantes en las semanas siguientes.

Igualmente, los pacientes con antecedentes de trastorno de angustia obtuvieron un alivio menos evidente en los síntomas ansiosos, mientras que aquellos con trastorno de ansiedad generalizada mostraron una notable mejoría en los puntajes de ansiedad a lo largo del tiempo. Además, los pacientes con puntajes de ansiedad más altos al comienzo mostraron mejorías más importantes a las 2 semanas, pero estas fueron de similar magnitud en las semanas siguientes. Los pacientes más jóvenes y aquellos con mayor nivel de educación obtuvieron una mejoría de mayor magnitud en los puntajes de ansiedad a las 2 semanas, pero esta fue similar a la del resto en las siguientes semanas.

Los pacientes con trastorno de angustia y con trastorno obsesivo compulsivo mostraron una mejoría más importante en los puntajes de la EICG, especialmente a las 8 semanas. Asimismo, los participantes más jóvenes, con mayor nivel de educación, con uno o dos episodios depresivos y aquellos con un evento vital significativo en el año previo al episodio depresivo mostraron una mejoría más evidente en dicha escala a lo largo del tiempo.

Según el análisis de la información, los factores predictivos clínicos y demográficos evaluados no se asociaron significativamente con la respuesta al tratamiento a las 4 semanas, mientras que se observó una tendencia a la asociación entre ansiedad y tasas más altas de respuesta a las 8 semanas. En general, los pacientes que respondieron a las 4 semanas habían recibido dosis significativamente más bajas de duloxetina comparado con los que no respondieron, mientras que no se observaron diferencias significativas entre ambos tipos de pacientes a las 8 semanas. También, los pacientes que alcanzaron la remisión a las 8 semanas estaban siendo tratados con dosis significativamente menores de duloxetina en comparación con quienes no alcanzaron la remisión.

Discusión

Los resultados del estudio sugieren que la comorbilidad con el trastorno de angustia y con el trastorno obsesivo compulsivo podría estar asociada con una mejoría más lenta en las primeras 2 a 4 semanas luego del inicio de la terapia con duloxetina. Sin embargo, estos pacientes pueden alcanzar resultados similares o ligeramente superiores, respectivamente, a las 8 semanas en comparación con aquellos que no presentan estas comorbilidades.

Estudios previos habían señalado que los trastornos de ansiedad asociados con la DM actuarían como un factor pronóstico negativo en la respuesta al tratamiento de los pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, este efecto ha sido especialmente notorio para el caso de los ATC y de fármacos de acción principalmente noradrenérgica, pero no para las sustancias con acción fundamentalmente serotoninérgica. Los hallazgos del presente estudio sugieren que una comorbilidad con trastornos de ansiedad no afecta significativamente la respuesta a la duloxetina o, incluso, puede asociarse con una ligera mejoría a las 8 semanas. De hecho, los pacientes con DM y ansiedad han obtenido un mayor grado de mejoría y una mejor tasa de respuesta al tratamiento a las 8 semanas en comparación con los pacientes que no tenían síntomas ansiosos.

La información disponible sugiere que los agentes con acción dual serotoninérgica y noradrenérgica podrían obtener mayores tasas de remisión en pacientes con síntomas ansiosos comparado con fármacos de acción puramente serotoninérgica. Además, en un estudio previo con duloxetina, los pacientes con DM y síntomas ansiosos lograron un comienzo de acción más rápido. Por lo tanto, la información disponible y la del presente estudio sugieren que las sustancias con acción dual serotoninérgica y noradrenérgica pueden ser útiles en el tratamiento de pacientes con DM y síntomas ansiosos.

Asimismo, los hallazgos del presente trabajo indican que las mujeres con trastorno disfórico premenstrual podrían obtener mayores beneficios del tratamiento con duloxetina que las que no padecen este trastorno. Por su parte, los pacientes con antecedentes de trastorno de ansiedad generalizada tendrían menor capacidad de respuesta a la duloxetina que aquellos que no presentan este antecedente. Por último, los hallazgos del estudio también sugieren que el agente podría ser especialmente útil para reducir los síntomas ansiosos en las mujeres posmenopáusicas, hecho que concuerda con un estudio previo.

Por último, los autores reconocen importantes limitaciones del estudio, como no haber registrado los efectos adversos o haber incluido tanto a pacientes que no recibían ninguna medicación como a aquellos que recibían otros tratamientos al comienzo del estudio. Igualmente, se mencionan otras limitaciones, tales como la falta de un grupo control, el tamaño relativamente pequeño de la muestra y el diseño de dosificación flexible, entre otras. 

Conclusión

En conclusión, los resultados del estudio sugieren que la duloxetina puede ser útil en el tratamiento de pacientes con DM y trastorno de angustia o trastorno obsesivo compulsivo, así como en mujeres con trastorno disfórico premenstrual, y que diversos factores pueden influenciar la respuesta a corto plazo del fármaco. De todos modos, debido a las diversas limitaciones que tiene el estudio, los autores señalan la necesidad de llevar a cabo más investigaciones con el fin de poder replicar y extender sus resultados.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría