Ventajas del Escitalopram para el Tratamiento de los Pacientes con Depresión Grave

• AUTOR : Boulenger J, Huuson A, Sarchiapone M
• TITULO ORIGINAL : A Comparative Study of the Efficacy of Long-Term Treatment with Escitalopram and Paroxetine in Severely Depressed Patients
• CITA : Current Medical Research and Opinion 22(7):1331-1341, Jul 2006
• MICRO : Los cuadros graves del trastorno depresivo mayor suponen un pronóstico desfavorable asociado con un aumento de la mortalidad y cambios cerebrales estructurales. Por este motivo, la aplicación de un tratamiento efectivo es fundamental. El escitalopram brindaría ventajas en estos casos.

Introducción y objetivos

Los cuadros graves del trastorno depresivo mayor (TDM) suponen un pronóstico desfavorable asociado con un aumento de la mortalidad y cambios cerebrales estructurales. Por este motivo, la aplicación de un tratamiento eficaz es fundamental. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos más utilizados en la actualidad. No obstante, su eficacia en comparación con los antidepresivos tricíclicos es tema de discusión y la disponibilidad de estudios efectuados en pacientes con depresión grave es limitada.

El escitalopram se une a los transportadores de serotonina en los sitios principal y alostérico y resulta eficaz en pacientes con TDM moderado a grave. Según lo informado, la magnitud de efecto del escitalopram en pacientes con TDM es mayor frente a lo observado ante la administración de citalopram. Este hallazgo se verificó especialmente en pacientes con depresión grave y un puntaje mayor o igual a 30 en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Otro ISRS de empleo frecuente es la paroxetina, también eficaz en pacientes con depresión grave.

En la actualidad se considera que el tratamiento de los pacientes con depresión debe ser prolongado en la mayoría de los casos, debido a las características crónicas de la entidad. Por ejemplo, la World Federation of Societies of Biological Psychiatry recomienda administrar un tratamiento de duración mínima de 6 meses, especialmente en caso de depresión grave. El tratamiento deberá ser más prolongado cuanto más desfavorable sea el pronóstico. Lo antedicho pone de manifiesto la importancia de la tolerabilidad del tratamiento durante la fase de continuación.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento con escitalopram frente a la administración de paroxetina durante un período de 24 semanas en pacientes con TDM grave.

Pacientes y métodos

El estudio fue aleatorizado y a doble ciego y se llevó a cabo en diferentes países. Participaron pacientes ambulatorios con TDM que fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir 20 mg/día de escitalopram o 40 mg/día de paroxetina durante 24 semanas. Ambas drogas fueron tituladas hasta alcanzar la dosis deseada de acuerdo con las indicaciones incluidas en los respectivos prospectos. La interrupción del tratamiento también fue paulatina. La selección de los pacientes se llevó a cabo mediante la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) con el fin de corroborar el diagnóstico de TDM. Los pacientes seleccionados tenían entre 18 y 75 años, un puntaje inicial total en la MADRS mayor o igual a 30 y un episodio depresivo de dos semanas a un año de duración.

La eficacia y la tolerabilidad del tratamiento se evaluaron luego de 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 semanas de seguimiento. Además, se llevó a cabo una evaluación adicional a las 28 semanas, una vez transcurridas 2 semanas desde la última dosis de los fármacos. El parámetro principal de evaluación fue el cambio del puntaje de la MADRS desde el inicio hasta la semana 24 de estudio. Los parámetros secundarios de eficacia fueron el puntaje total de la MADRS, la Hamilton Depression Rating Scale de 24 y 17 ítems (HAMD-24 y HAMD-17), las escalas Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) y Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) y la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA). La remisión y la respuesta se definieron ante la obtención de un puntaje menor o igual a 12 en la MADRS y la disminución mayor o igual al 50% del puntaje de dicha escala, respectivamente. Ambos parámetros fueron evaluados cada semana de seguimiento. La remisión completa tuvo lugar en presencia de un puntaje menor o igual a 5 en la MADRS. Los autores analizaron la interacción entre la gravedad inicial del cuadro clínico y el efecto terapéutico. La tolerabilidad y la seguridad del tratamiento se evaluaron según la incidencia de eventos adversos referidos en forma espontánea por los pacientes y la modificación de los signos vitales.

Resultados

Se incluyeron 451 pacientes de un promedio de 44 años, en su mayoría de sexo femenino. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a las características de sus integrantes al inicio del estudio. El puntaje inicial de la MADRS permitió apreciar que ambos grupos presentaban depresión grave o muy grave. Asimismo, se observó un nivel notorio de ansiedad. El abandono del estudio fue significativamente más frecuente entre los pacientes tratados con paroxetina, posiblemente debido a los efectos adversos del tratamiento. Más aún, si bien el escitalopram fue titulado en forma más rápida que la paroxetina, los grupos no difirieron significativamente respecto de la frecuencia de abandonos relacionados con la aparición de eventos adversos durante las primeras semanas de tratamiento.

El cambio promedio del puntaje total de la MADRS luego de 24 semanas de seguimiento entre los pacientes tratados con escitalopram o paroxetina fue -25.2 y -23.1, respectivamente. La mejora de dicho puntaje fue constante durante el estudio en ambos grupos, aunque se observaron diferencias significativas entre ambos desde la semana 8. El 49% de los pacientes presentaban depresión muy grave. En este subgrupo se verificó una diferencia significativa del cambio promedio del puntaje total de la MADRS desde la semana 4 en adelante. Además, el escitalopram fue superior en comparación con la paroxetina al final del estudio.

El puntaje promedio de la HAMD-17 y de la HAMD-24 mejoró en forma significativa y constante en ambos grupos. En este caso se hallaron diferencias entre los grupos a partir de la semana 4. El cambio del puntaje total de la HAMA luego de 24 semanas de seguimiento entre los pacientes tratados con escitalopram o paroxetina fue -15.1 y -13.2, respectivamente. En cuanto a la escala CGI-S, el cambio promedio observado fue -2.8 y -2.6, en el mismo orden. En este último caso, se observaron diferencias significativas entre ambos grupos desde la semana 12 en adelante. El puntaje de la escala CGI-I entre los pacientes tratados con escitalopram fue 3.5 al inicio del estudio y 1.96 en la semana 24. Para el grupo tratado con paroxetina los puntajes obtenidos fueron 3.6 y 2.19, respectivamente.

El 82% y 76.7% de los pacientes tratados con escitalopram y paroxetina respondieron al tratamiento luego de 24 semanas de seguimiento, respectivamente. A las 12 semanas de estudio el 62.7% y 51.1% de los pacientes tratados con escitalopram y paroxetina habían alcanzado la remisión. Luego de 24 semanas, dichos porcentajes fueron 75% y 66.8%, respectivamente. La diferencia entre ambos tratamientos fue mayor al aumentar la gravedad inicial del cuadro clínico. En cambio, no se observaron diferencias según la gravedad inicial del cuadro clínico respecto de la proporción de pacientes tratados con paroxetina que alcanzaron la remisión completa. Entre los pacientes que recibieron escitalopram, el índice de remisión aumentó a medida que aumentó la gravedad inicial del cuadro clínico.

Los grupos no difirieron respecto de la cantidad de pacientes que refirieron eventos adversos. No obstante, el abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos fue significativamente más frecuente en el grupo tratado con paroxetina. Los cuadros que generaron más interrupciones fueron las náuseas y las cefaleas. El 12% de los pacientes tratados con escitalopram y el 14% de los que recibieron paroxetina presentaron eventos adversos como mareos, cefaleas, ansiedad, diarrea y náuseas durante la fase de interrupción. No se observaron cambios relevantes de los signos vitales ni diferencias al respecto entre ambos grupos.

Discusión

Los resultados del presente estudio permitieron demostrar la superioridad significativa del escitalopram en comparación con la paroxetina para el tratamiento de los pacientes con depresión grave, desde la octava semana hasta el final del seguimiento. Dicha superioridad tuvo lugar al evaluar los parámetros principales y secundarios de eficacia y los índices de remisión. El análisis del subgrupo de pacientes con depresión muy grave arrojó una diferencia aún mayor entre ambos tratamientos, que fue significativa desde la semana 4 de estudio. Los resultados mencionados también tuvieron lugar al considerar el punto de vista de los investigadores, la respuesta y la remisión clínica. A propósito se destaca que la diferencia entre ambos tratamientos en términos de remisión completa fue mayor cuanto mayor fue la gravedad inicial del cuadro depresivo. Este hallazgo también tuvo lugar en estudios de comparación entre el escitalopram y otros ISRS.

La población estudiada presentó una frecuencia elevada de síntomas de ansiedad. Los resultados de la aplicación de la HAMA no indicaron un efecto ansiógeno ante la administración de paroxetina en comparación con la utilización de escitalopram. En el presente estudio se incluyeron pacientes con depresión en comorbilidad con trastornos de ansiedad. Dicha comorbilidad no afectó la respuesta al tratamiento ni la superioridad del escitalopram frente a la paroxetina. Finalmente, los autores destacan el índice relativamente bajo de síntomas asociados con la interrupción del tratamiento con escitalopram.

Los resultados obtenidos son relevantes para la práctica clínica si se considera que los pacientes fueron monitoreados durante un período de 6 meses, lo cual coincide con la duración del tratamiento recomendada en caso de depresión. De todos modos, se destacan limitaciones como la ausencia de un grupo placebo y de un control más minucioso de los eventos adversos del tratamiento. 

Conclusión

El escitalopram tendría una eficacia superior frente a la paroxetina y un nivel adecuado de tolerabilidad para el tratamiento de los pacientes con depresión grave.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría