Enfoque Terapéutico de las Conductas Desafiantes en Adultos con Trastorno del Espectro Autista

• AUTOR : Matson J, Sipes M, Fodstad J, Fitzgerald M
• TITULO ORIGINAL : Issues in the Management of Challenging Behaviours of Adults with Autism Spectrum Disorder
• CITA : CNS Drugs 25(7):597-606, 2011
• MICRO : Las dos opciones principales para el tratamiento de las conductas desafiantes en pacientes adultos con trastorno del espectro autista son los métodos conductuales y la farmacoterapia; sin embargo, aún quedan muchos aspectos por investigarse, ya que ambos métodos presentan dificultades.

Introducción

El trastorno del espectro autista (TEA) consiste en una alteración del desarrollo neurológico que abarca tanto deficiencias en las habilidades sociales y comunicacionales, como en la presencia de intereses restringidos y conductas repetitivas. La prevalencia de este trastorno es variable, con estimaciones que se encuentran en 25 cada 100 000 a 1 cada 100 personas. Las tasas de TEA son cada vez más altas y, debido a que el trastorno es de por vida, cada vez hay más adultos que presentan esta condición. A pesar de esto, la mayoría de las investigaciones se realizan en niños con TEA. Los TEA incluyen el trastorno autista, el síndrome de Asperger, el síndrome de Rett, el trastorno de desintegración infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. De todos los TEA, el trastorno autista recibe la mayor atención.

Los estudios se centran en los tratamientos para el TEA y en otros problemas asociados con este trastorno. Uno de los problemas asociados es el déficit intelectual, que se describe como una condición que aparece simultáneamente con el TEA. Asimismo, las conductas desafiantes (CD) se observan frecuentemente en los pacientes con TEA. Las estimaciones sugieren que un 10% a 15% de los individuos con déficit intelectual presentan CD. También se ha encontrado una relación entre las deficiencias en la comunicación y la sociabilidad y las CD (como la agresión, las «rabietas» y la destrucción de la propiedad).

Definición de las CD

Las CD se componen de una serie de comportamientos problemáticos. La agresión es una de las conductas más notables y puede variar desde golpear, patear y escupir a otras personas hasta destruir objetos. La agresión se presenta en todo el rango de gravedad del TEA y en todos los niveles de inteligencia. Otras CD incluyen las conductas autolesivas (CAL) y la pica. En las CAL, el comportamiento es repetitivo y rítmico y generalmente se comprueban daños en los tejidos. La pica consiste en la ingestión de sustancias no nutricionales como papel, restos de pintura o materia fecal.

Tratamiento de las CD

Los procedimientos restrictivos, como la pérdida o la reducción de la propiedad personal, las restricciones físicas (como la utilización de guantes o tablillas) y químicas (como los antipsicóticos o antihistamínicos sedativos) son utilizados con frecuencia para tratar las CD, especialmente la agresión. Las intervenciones mencionadas anteriormente pueden tener consecuencias negativas y, por lo tanto, se recomienda utilizar el análisis conductual aplicado (ACA) para el tratamiento de las CD en individuos con TEA; sin embargo, las intervenciones farmacológicas pueden ser necesarias en algunos casos y utilizarse en combinación con el ACA.

ACA

El objetivo de esta intervención consiste en disminuir las conductas inadaptadas y aumentar las adaptadas. Las investigaciones mostraron que las técnicas del ACA han mejorado las habilidades adaptativas y han disminuido las conductas problemáticas en los niños y los adultos con discapacidades en el desarrollo. Un metanálisis que revisó las investigaciones realizadas sobre la eficacia de las intervenciones conductuales en pacientes con TEA demostró que, en general, el tratamiento conductual redujo los problemas de comportamiento en un 76% respecto de los niveles basales.

Si bien el ACA puede ser eficaz para el tratamiento de los individuos con TEA o CD, existen varias limitaciones para este método: por ejemplo, para la implementación de este tratamiento se requiere un entrenamiento extenso. Adicionalmente, el ACA es costoso y consume mucho tiempo, y las respuestas al tratamiento pueden llevar semanas o meses, lo que puede ser problemático si la CD es extremadamente grave y dañina para el individuo o su entorno.

Farmacoterapia

En los adultos con TEA y CD simultáneas, las CD tienden a ser crónicas y pueden no responder a las intervenciones basadas en el ACA. Por lo tanto, en esta instancia, los fármacos psicotrópicos parecen la opción de tratamiento en combinación con la terapia conductual o, cuando se considere apropiado, como una opción única.

Algunas tendencias frecuentes de la prescripción médica incluyen el uso de un rango amplio de drogas, como los antipsicóticos para las autolesiones y la agresión y, en menor medida, las drogas antiepilépticas y antidepresivas. Sin embargo, la risperidona y el aripiprazol (dos antipsicóticos atípicos) son los únicos dos psicotrópicos aprobados en los EE.UU. para el tratamiento de los problemas asociados con el TEA y, si bien su uso está aprobado en niños, en la práctica diaria se indican ampliamente en adultos. Un grupo de investigadores observó que el 33.8% de 838 individuos con TEA (niños y adultos) recibían psicotrópicos o vitaminas.

Los resultados respecto de los riesgos y los beneficios, en términos de la disminución de las CD, son mixtos. En un estudio a doble ciego y controlado con placebo, 8 de 14 adultos con TEA, que presentaban niveles graves de agresión, respondieron a la risperidona. Sin embargo, en una revisión de estudios aleatorizados y controlados, realizados en adultos con déficit intelectual que eran agresivos, la risperidona y el haloperidol no fueron más eficaces que el placebo.

Recomendaciones para el tratamiento

En primer lugar, se debe realizar una evaluación funcional para determinar si existen causas ambientales evidentes. Existen diferentes metodologías disponibles, como los cuestionarios y las entrevistas estructuradas. Las investigaciones han mostrado que las variables ambientales podrían explicar hasta un 80% de las CD en los adultos con déficit intelectual. Para el 60% a 80% de las personas que presentan CD debido a causas ambientales, la intervención psicológica es la primera estrategia de tratamiento.

En segundo lugar, cuando los factores ambientales no son evidentes, se considera la medicación; sin embargo, hay que realizar evaluaciones extensas, comprensivas y periódicas de los efectos secundarios durante la administración de la drogas, y con mayor frecuencia durante las titulaciones de los fármacos y el aumento en las dosis. Las evaluaciones de los efectos secundarios son necesarias para poder dar una devolución al médico sobre la respuesta terapéutica y evaluar si los efectos son de sedación o de respuesta terapéutica, cuando las CD disminuyen, y los aspectos positivos de la cognición son afectados mínimamente.

Una tercera recomendación señala que los profesionales de distintas disciplinas trabajen en conjunto para tratar las CD en adultos con TEA.

En cuarto lugar, el tratamiento farmacológico debe considerarse una solución temporaria. Como las terapias sobre el comportamiento pueden llevar tiempo hasta dar resultados y generar un cambio en la conducta, la medicación puede ser necesaria en el corto plazo y luego interrumpirse, manteniendo el uso de estrategias conductuales.

En quinto lugar, los adultos con TEA y déficit intelectual probablemente no estén representados proporcionalmente en el grupo de medicación. En estos individuos, las habilidades cognitivas necesitan ser consideradas debido a que el coeficiente intelectual es el principal indicador pronóstico de CD. Este grupo, que presenta comorbilidades, probablemente tenga dificultades sustanciales en las áreas de comunicación y capacidad de afrontar situaciones; por lo tanto, la intervención psicológica se utiliza para ayudar a desarrollar estos aspectos.

Recomendaciones para futuras investigaciones

La primera área que necesita ser investigada con mayor profundidad es la evaluación de las CD en el comienzo del tratamiento y a lo largo del proceso terapéutico. Cuando se utilizan métodos de escala no se cuenta con información suficiente respecto de los evaluadores, cuáles fueron sus calificaciones y cómo fue su entrenamiento. Estos datos son necesarios para determinar la validez de las evaluaciones. Más aún, la utilización de dos evaluadores independientes, para establecer la confiabilidad de las evaluaciones, no es frecuente y los autores la recomiendan fuertemente.

La mayoría de las investigaciones que evalúan psicotrópicos se realizaron en niños y no deben extrapolarse a los adultos con TEA. Los investigadores sostienen que la atención tiene que estar puesta en los adultos, especialmente en aquellos con déficit intelectual y TEA, ya que este grupo constituye el mayor porcentaje de individuos tratados con antipsicóticos. Asimismo, a medida que se realizan más estudios en el área de la psicofarmacología, la interacción entre las drogas y los tratamientos conductuales debe examinarse más de cerca.

Además, cuando se consideran las investigaciones para los tratamientos farmacológicos en los pacientes con TEA, los ensayos deben adecuarse a los criterios reales; por lo tanto, las personas con las formas más graves de CAL, agresión y destrucción de la propiedad tienen que ser incluidas en los estudios. Más aún, los ensayos deben tener una duración mayor de 12 semanas para reflejar la realidad de la práctica clínica. Los estudios longitudinales de seguimiento también son necesarios, debido a que generalmente las drogas son utilizadas a largo plazo.

Conclusiones

Las dos opciones principales para el tratamiento de las CD son los métodos conductuales -como el ACA- y la farmacoterapia -como la utilización de antipsicóticos-. El ACA ha sido estudiado ampliamente para el tratamiento de las CD y la enseñanza de otras habilidades en los individuos con TEA; sin embargo, presenta algunas debilidades, como el comienzo tardío del cambio conductual.

Por otro lado, los psicotrópicos son indicados habitualmente para controlar las CD, pero se ha verificado una deficiencia en la realización de estudios bien diseñados. En la actualidad, los agentes farmacológicos mejor estudiados son los antipsicóticos, como la risperidona y el aripiprazol. Estos agentes son las únicas drogas aprobadas en los EE.UU. para el tratamiento de cualquier CD asociada con el TEA, aunque solamente están aprobadas para su uso en niños. A medida que continúen las investigaciones en el área de las CD en adultos con TEA, los profesionales de la salud serán capaces de reducir estas conductas problemáticas con métodos menos restrictivos y más eficaces, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría