Revisan las Recomendaciones Actuales Acerca de la Utilidad de Medir las Concentraciones Séricas de Litio

• AUTOR : Wijeratne C, Draper B
• TITULO ORIGINAL : Reformulation of Current Recommendations for Target Serum Lithium Concentration According to Clinical Indication, Age and Physical Comorbidity
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 45(12):1026-1032, Dic 2011
• MICRO : Declaran que una litemia de entre 0.5 mmol/l y 0.8 mmol/l es óptima para el tratamiento del trastorno bipolar, pero que estos valores deben adaptarse a las características de cada paciente.

Introducción

El carbonato de litio es una molécula que se utiliza desde hace muchos años para tratar diversas afecciones psiquiátricas. Se ha comprobado su utilidad como estabilizador del estado de ánimo en los pacientes con trastorno bipolar y puede utilizarse como estrategia de potenciación en personas con depresión unipolar. Otras ventajas del litio son sus propiedades neuroprotectoras y antisuicidas. A pesar de los beneficios de esta droga, actualmente su empleo es limitado. Las razones podrían asociarse con su latencia en el inicio de acción y su estrecho índice terapéutico. Además, las personas ancianas incluso tienen más dificultades para utilizar esta sustancia, debido a su función renal reducida, a la presencia de comorbilidades clínicas y a las interacciones farmacológicas.

Los autores de este trabajo realizaron una revisión de las normas acerca del uso de litio, las dosis y las concentraciones séricas recomendadas y las características intrínsecas de los pacientes y sus condiciones clínicas que requieren la modificación de las estrategias terapéuticas generales. Para ello, realizaron una búsqueda en las bases de datos Medline y PsycInfo acerca de la monitorización sérica del litio, las concentraciones recomendadas y el uso de esta droga en pacientes ancianos o con enfermedades físicas.

Resultados

Las concentraciones séricas de litio (expresadas como mmol/l o mEq/l) suelen determinarse por la mañana, 12 horas (± 30 minutos) después de la ingesta de la dosis nocturna. Si bien es frecuente que este agente se administre en forma fraccionada (una toma matinal y una toma nocturna), recientemente se observó que su administración en una dosis única nocturna podría implicar ciertas ventajas: mejoraría la adhesión y permitiría reducir la dosis hasta en un 25% (debido a que su clearance disminuye durante la noche) sin afectar su eficacia clínica, dado que su vida media en el tejido nervioso es más prolongada. Estos datos podrían ser de utilidad para los pacientes ancianos o con enfermedades físicas. Actualmente, se recomienda que la concentración sérica de litio varíe entre 0.5/0.6 mmol/l y 1.1/1.2 mmol/l.

La litemia recomendada para los pacientes que cursan un episodio de manía aguda ronda el 1.5 mmol/l. Para alcanzar esta dosis se recomienda una titulación rápida en un lapso de 3 semanas. Los pacientes con litemia cercana al 1.2 mol/l logran una mejoría similar a la que produce el valproato, aunque las tasas de interrupción asociadas con la intolerancia al litio son mucho más altas. En cambio, cuando la litemia ronda el 0.8 mmol/l, las tasas de abandono se reducen de manera significativa. Las estrategias terapéuticas que combinan un estabilizador del estado de ánimo con un antipsicótico atípico suelen lograr mayores tasas de respuesta que el litio o el valproato como monoterapia. Los expertos recopilaron datos de 20 estudios y comprobaron que, en pacientes con manía aguda, la terapia combinada produce una respuesta 20% mayor que la monoterapia.

La limitación principal de la mayoría de los estudios que investiga el litio radica en el fracaso para determinar su eficacia de acuerdo con concentraciones séricas predeterminadas. Es de suma importancia, señalan los investigadores, realizar ensayos que comparen los resultados en cuanto a la eficacia y la tolerabilidad de esta droga entre los pacientes que utilizan litio en altas dosis como monoterapia y aquellos que siguen terapias combinadas con dosis bajas de este agente.

Los autores también comprobaron que los pacientes tratados con concentraciones séricas de litio de entre 0.4 mmol/l y 0.6 mmol/l se encuentran en mayor riesgo de recaída. Otro factor que puede desencadenar una recaída es el descenso abrupto de la litemia en 0.2 mmol/l o más. Sin embargo, en otros estudios se ha sugerido que la concentración de litio puede actuar como predictor de la polaridad de la recaída y no tanto de la tasa de recaídas.

Por otra parte, la estrategia de potenciación con litio para el tratamiento de los pacientes con depresión unipolar también se asoció con una respuesta 20% mayor que la terapia solamente con antidepresivos. En estos casos, los mejores resultados se obtuvieron con litemias cercanas a los 0.8 mmol/l.

El uso de litio en sujetos ancianos

El uso de litio en pacientes ancianos es más complicado que en los jóvenes, debido al menor volumen de distribución y a la declinación de la función renal de los primeros. Además, el uso concomitante de otras drogas, como antiinflamatorios no esteroides, diuréticos tiazídicos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, puede incrementar los niveles séricos de litio y facilitar la aparición de toxicidad. En tercer lugar, muchos adultos mayores tienen intolerancia debido a reacciones adversas gastrointestinales, neuromusculares o cognitivas, a pesar de mantener litemias de entre 0.5 mmol/l y 0.8 mmol/l. Por ello, algunos autores recomiendan que la concentración sérica de litio en los sujetos ancianos se ubique entre 0.3 mmol/l y 0.5 mmol/l.

Las intoxicaciones graves en los adultos mayores, que se producen en presencia de litemias > 1.5 mmol/l, se relacionan principalmente con la administración terapéutica crónica y no tanto con una sobreingesta aguda. Estos casos se asocian principalmente con tres factores: diabetes insípida nefrogénica, edad mayor de 50 años y disfunción tiroidea, aunque en estos individuos no puede descartarse la influencia de la alteración de la función renal.

Discusión

El litio es un fármaco antiguo pero que en la actualidad sigue siendo eficaz para muchos pacientes. Sin embargo, si no se actualizan las normas que orientan su uso y control se arriesga su utilización y que sea reemplazado por drogas más nuevas. Los autores destacan la ausencia de suficientes trabajos en los que se haya aleatorizado pacientes a fin de alcanzar distintos niveles de litemia. Otra limitación de estas investigaciones es la falta de estudios que consideren el empleo de litio en poblaciones ancianas y con comorbilidades clínicas; por ejemplo, trastornos renales, endocrinos, cardiovasculares y reumatológicos.

De acuerdo con la información disponible, la mayoría de los psiquiatras recomienda mantener la concentración sérica de litio entre 0.6 mmol/l y 0.8 mmol/l, incluso en los casos de manía aguda, debido a la alta frecuencia de uso de estrategias combinadas con antipsicóticos atípicos. Por el contrario, las litemias superiores (entre 0.8 mmol/l y 1.2 mmol/l) se asocian con peor tolerancia y menor adhesión de los pacientes, y no necesariamente mejoran la eficacia de este fármaco. De todas formas, la dosis de litio y la litemia objetivo deben plantearse para cada paciente en particular.

Por otra parte, el litio también ha demostrado ser útil como estrategia de potenciación de los antidepresivos para los pacientes con depresión unipolar. En estos casos, las concentraciones séricas de litio pueden ser menores, de aproximadamente 0.4 mmol/l.

A futuro, señalan los expertos, es importante la realización de ensayos a fin de establecer pautas básicas y uniformes sobre el uso de litio en cuanto a concentraciones séricas objetivo de acuerdo con la indicación clínica específica, la edad del usuario, las comorbilidades clínicas, la relación con otras drogas administradas y el cronograma de control de la litemia. Por el momento, los autores de este trabajo recomiendan, en primer lugar, apuntar a litemias de entre 0.5 mmol/l y 0.8 mmol/l en términos generales; en segundo lugar, inclinarse hacia el extremo inferior de este rango (0.5/0.6 mmol/l) para los pacientes > 50 años, los que presenten diabetes insípida, disfunción renal o tiroidea, los que reciben en forma concomitante diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antiinflamatorios no esteroides, y también para la potenciación de los antidepresivos en individuos con depresión unipolar aguda y para la profilaxis de la depresión bipolar y, por último, inclinarse hacia el extremo superior de este rango (0.7/0.8 mmol/l) para los pacientes que cursan un episodio de manía aguda y para la profilaxis de la manía.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría