Revisión de las Opciones Terapéuticas para el Tratamiento del Trastorno Esquizoafectivo

• AUTOR : Murru A, Pacchiarotti I, Vieta E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : What We Know and What We Don’t Know about the Treatment of Schizoaffective Disorder
• CITA : European Neuropsychopharmacology 21(9):680-690, Sep 2011
• MICRO : Los tratamientos más eficaces parecen ser la combinación de antipsicóticos con estabilizadores del estado de ánimo o con antidepresivos, dependiendo del subtipo (bipolar o unipolar). La falta de confiabilidad en el diagnóstico y de estudios específicos presenta los mayores inconvenientes.

Introducción

El trastorno esquizoafectivo (TEA) es una enfermedad crónica, grave e incapacitante que se manifiesta con síntomas de esquizofrenia y trastornos afectivos. De acuerdo con el texto revisado de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), el TEA se diagnostica por la presencia de un episodio grave de depresión, manía o mixto, junto con síntomas de esquizofrenia y la persistencia de delirios o alucinaciones por al menos 2 semanas durante el estado eutímico. Desde una perspectiva longitudinal, el TEA se reconoce como un trastorno psicótico de naturaleza intermedia entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Puede llegar a representar hasta un cuarto de las admisiones en unidades de internación de pacientes agudos.

La falta de datos sobre la biología y evolución del TEA conlleva consecuencias terapéuticas. Las normas de tratamiento que consideran subgrupos de TEA reflejan, en su mayoría, la inclusión de pacientes con TEA en estudios diseñados para muestras de pacientes esquizofrénicos, en los que la estrategia más común es el uso de antipsicóticos, solos o en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. El tratamiento debería estar basado en estudios específicos, pero actualmente los datos provienen, con frecuencia, de muestras mixtas o de evidencia indirecta y extrapolada de datos de ensayos con muestras de pacientes esquizofrénicos o bipolares. También, se cuenta con grandes estudios de observación. La ausencia absoluta de normas terapéuticas específicas refleja la escasez de tratamientos basados en la evidencia científica. La mayoría de los estudios del TEA tienen muestras heterogéneas, debido a los diferentes criterios diagnósticos utilizados. Los profesionales clínicos, entonces, concentran su atención en los síntomas y tratan de controlar las dimensiones psicóticas y afectivas con terapias complejas, basadas en combinaciones de antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo.

La finalidad principal de esta revisión fue considerar y resumir las mejores estrategias de tratamiento del TEA y proponer nuevas para ambos tipos de TEA: bipolar y unipolar.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados, realizados a doble ciego y controlados con placebo, diseñados específicamente para el tratamiento del TEA. Además, se revisaron los estudios diseñados para poblaciones con esquizofrenia o trastorno bipolar que contasen con subanálisis o análisis post hoc de los pacientes con TEA.

Se seleccionaron estudios de tratamientos agudos y terapias de mantenimiento. Se realizaron búsquedas sistemáticas de la bibliografía publicada hasta junio de 2010, con estudios en progreso en sitios específicos de internet. Los artículos debieron incluir detalles sobre el diseño, la descripción de la muestra, los criterios de inclusión o exclusión, los principales criterios de valoración y los eventos adversos. Durante la búsqueda, los autores encontraron un estudio que utilizaba mifepristona, que debieron excluir por no poder acceder a los datos.

Resultados

La selección final incluyó 6 estudios. Todos fueron ensayos recientes, multicéntricos, realizados en paralelo, que estudiaron muestras de pacientes con TEA. Las sustancias utilizadas incluyeron olanzapina, ziprasidona, risperidona, topimarato como adyuvante al litio o al valproato, aripiprazol y paliperidona de liberación prolongada. Sólo el estudio de risperidona no fue controlado con placebo. Los estudios de olanzapina y risperidona utilizaron haloperidol como control activo. En total, los estudios evaluaron 665 pacientes agudos con TEA durante períodos de 4 a 8 semanas.

El estudio que comparó los efectos de olanzapina respecto de los del haloperidol registró una mejoría en los criterios de valoración que fue significativamente mayor en los pacientes tratados con olanzapina que en aquellos que recibieron haloperidol. Esto sucedió tanto en la población total como en los grupos pertenecientes al subtipo bipolar. Los grupos con subtipo depresivo no mostraron estas diferencias de manera significativa.

El estudio que comparó la eficacia de la risperidona (con dosis máxima de 10 mg diarios) con la del haloperidol (con dosis de hasta 20 mg diarios) no encontró diferencias entre los tratamientos, si bien ambos grupos mostraron mejorías respecto del estado basal. En los análisis de los diferentes subtipos, tampoco se encontraron efectos significativos.

La ziprasidona fue evaluada con datos derivados de 2 estudios controlados con placebo que evaluaron una cohorte que incluyó pacientes con esquizofrenia. Las subpoblaciones de pacientes con TEA fueron analizadas de manera secundaria únicamente en uno de los estudios, y la información sobre los subtipos se perdió. Se encontraron mejorías correlacionadas linealmente con las dosis crecientes en todas las variables principales de eficacia y en una medición de manía. La dosis de 120 mg diarios de ziprasidona tuvo una eficacia significativamente mayor al placebo.

El topimarato utilizado como adyuvante de tratamientos con litio o valproato no mostró diferencias en la eficacia respecto de la utilización de placebo como adyuvante. La interrupción del tratamiento no fue significativamente distinta entre los grupos de tratamiento a las 8 semanas.

La eficacia y la tolerancia al aripiprazol se analizaron unificando los datos de 2 estudios que utilizaron dosis fijas de la sustancia (15 mg y 30 mg diarios y 20 mg y 30 mg diarios) en pacientes con TEA o con esquizofrenia durante 4 semanas. El cambio en la puntuación total en las escalas de síntomas fue mayor con aripiprazol que con placebo. El cambio en los síntomas positivos también resultó significativo, en tanto que el alivio en los síntomas negativos no llegó a ser significativo. La escala de impresión global del clínico resultó significativa para las puntuaciones de mejoría, pero no para las de gravedad de la enfermedad.

El único estudio especialmente diseñado para evaluar la eficacia y la inocuidad de un fármaco psicotrópico en el tratamiento del TEA fue el que utilizó paliperidona de liberación prolongada. Se emplearon dosis de 6 mg o 12 mg diarios durante 6 semanas. La dosis alta, pero no la baja, mostró mejorías significativas respecto del placebo en las puntuaciones de las escalas utilizadas. Cuando se estudiaron pacientes con predominancia de síntomas de manía se observaron mejorías sólo con la dosis alta, pero para aquellos con predominancia de síntomas depresivos, se detectaron mejorías con ambas dosis.

Discusión

Una de las dificultades al plantear estrategias de tratamiento es que se ha encontrado que el TEA tiene incongruencias entre los criterios diagnósticos del DSM-IV y la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10). Se ha encontrado que el diagnóstico del TEA posee baja estabilidad, y el 22.4% de los diagnósticos iniciales de TEA fueron modificados por otros luego de 2 años. En otro estudio, se observó una estabilidad del diagnóstico de TEA del 73.1%. Además, la distinción entre TEA de tipo bipolar y unipolar debería ser mejor estudiada. Si bien el TEA de tipo bipolar es clasificado como una forma intermedia entre esquizofrenia y trastorno bipolar, la definición del TEA unipolar debería ser evaluada de mejor manera. Además, las diferencias en las subpoblaciones de pacientes con TEA deberían ser investigadas. Los síntomas psicóticos empeoran el pronóstico de pacientes con TEA. Se ha demostrado que los impedimentos cognitivos pueden afectar de manera negativa el cumplimiento del tratamiento en el trastorno bipolar. Incluso, éstos son mayores en pacientes con TEA. Asimismo, pueden afectar los resultados de las intervenciones psicosociales.

De todos los tipos de sustancias, los antipsicóticos han sido los más estudiados para tratar el TEA, pero sólo la paliperidona ha sido evaluada específicamente. Para otros antipsicóticos, la evidencia todavía es muy limitada. Igualmente, no existe evidencia de buena calidad sobre la eficacia de los estabilizadores del estado de ánimo «clásicos» (litio y anticonvulsivos), a pesar de su uso habitual en la práctica clínica. Existen estudios realizados con valproato, pero en uno de ellos la respuesta de pacientes con TEA al fármaco parece haber sido peor que la de pacientes con trastornos afectivos. Se ha sugerido que el divalproex puede ser eficaz para el tratamiento del TEA de tipo bipolar, aun en dosis bajas. Otro estudio en pacientes con esquizofrenia o TEA no encontró efectos de los estabilizadores de estado de ánimo, si bien no se analizaron los pacientes con TEA por separado. Los tratamientos con antidepresivos también presentan una brecha entre la bibliografía y la práctica clínica. Se ha encontrado que el citalopram es eficaz como tratamiento adyuvante a los antipsicóticos al reducir los síntomas de la depresión en una muestra mixta de pacientes esquizofrénicos y con TEA.

Una posibilidad terapéutica reside en de utilizar una terapia de combinación. Un estudio comunicó que las terapias que combinan agentes son utilizadas en cerca del 57% de los casos. Sin embargo, estas terapias sólo han sido investigadas en el estudio que utiliza topimarato como adyuvante, con resultados negativos.

Otro problema encontrado es la falta de estudios sobre los tratamientos prolongados, ya que este trastorno implica cronicidad caracterizada por episodios recurrentes. Un estudio reciente investigó la eficacia de la risperidona inyectable de acción prolongada en la prevención de recaídas, en comparación con la de quetiapina por vía oral en una población mixta de pacientes con esquizofrenia o TEA. La risperidona mostró ser más eficaz y de tolerancia semejante, pero no se estudiaron criterios específicos de valoración para el TEA. En otro estudio, los pacientes con TEA que se consideraban en estado estable con la administración de antipsicóticos se beneficiaron al incluir risperidona en su tratamiento.

Como los pacientes con trastorno bipolar, aquellos con TEA de tipo bipolar podrían beneficiarse con intervenciones psicoterapéuticas adaptadas para tratar los síntomas psicóticos y los impedimentos cognitivos de mayor magnitud. De manera similar, un análisis post hoc de una muestra de pacientes con TEA de tipo unipolar depresivo mostró mejorías en los pacientes internados que participaron de terapia de aceptación y compromiso. Las terapias para psicosis tempranas orientadas a aspectos cognitivos mostraron ser eficaces a los 12 meses, pero ese efecto se perdió en los siguientes 1 a 4 años de seguimiento. Los tratamientos psicológicos (como la psicoeducación) podrían desempeñar un papel como tratamientos adyuvantes para pacientes relativamente compensados.

Recientemente, una revisión encontró que la terapia electroconvulsiva en combinación con la medicación puede ser una alternativa a una terapia únicamente farmacológica. También ha sido comunicada su utilidad en el tratamiento del TEA concomitante con trastorno obsesivo compulsivo.

La necesidad de transportar la evidencia científica hacia la práctica clínica conlleva que los médicos busquen controlar los síntomas realizando extrapolaciones riesgosas de datos pertenecientes a otros trastornos. Las estimaciones sobre las semejanzas y las diferencias con los extremos de la dimensión psicótica (esquizofrenia y trastorno bipolar) parecen ineludibles en lo que respecta a obtener un tratamiento o control del conjunto de síntomas de pacientes con TEA. Para el subtipo unipolar, la presencia de síntomas psicóticos combinados con la falta de síntomas de manía justificaría el tratamiento de un antipsicótico atípico en combinación con un antidepresivo. En pacientes con el subtipo bipolar, los antidepresivos deberían evitarse para evitar cambios afectivos emergentes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría