Eficacia y Seguridad del Metilfenidato en el Tratamiento de los Síntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Niños y Adolescentes con Crisis Epilépticas No Controladas

• AUTOR : Koneski J, Casella E, Agertt F, Ferreira M
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Safety of Methylphenidate in Treating ADHD Symptoms in Children and Adolescents With Uncontrolled Seizures: A Brazilian Sample Study and Literature Review
• CITA : Epilepsy & Behavior 21(3):228-232, 2011
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se observa en el 30% de los niños y adolescentes con epilepsia. En los pacientes que padecen ambas enfermedades, el metilfenidato aliviaría los síntomas sin aumentar significativamente la frecuencia de las crisis epilépticas.

Introducción

La epilepsia y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) son altamente prevalentes en la infancia y la adolescencia, y pueden afectar en gran medida la vida de quienes los padecen, tanto desde el punto de vista social como educativo y emocional. Se propusieron diversas hipótesis para explicar la asociación entre ambos trastornos; por ejemplo, que habría una predisposición genética similar o una fisiopatología común.

Varios estudios señalaron la presencia de trastornos neuropsiquiátricos concomitantes en el 40% al 70% de los pacientes con epilepsia. Los más frecuentes son el TDAH, el autismo, la depresión y la ansiedad. Además, el uso de antiepilépticos podría tener un efecto sobre las enfermedades asociadas.

La eficacia del metilfenidato en el tratamiento del TDAH hace pensar que este fármaco podría utilizarse en los niños con epilepsia concomitante. Sin embargo, se sugirió que puede desencadenar crisis epilépticas en pacientes vulnerables o disminuir el umbral epiléptico, aunque no se cuenta con estudios controlados que lo hayan comprobado. Asimismo, hay pocos estudios que demuestren que el tratamiento a corto y largo plazo con metilfenidato en pacientes con TDAH y epilepsia puede interferir en la evolución de la epilepsia; los escasos ensayos se realizaron con metodologías diferentes y con pocos pacientes, y ninguno de ellos comprendió sólo a pacientes con epilepsia no controlada.

En este contexto, se llevó a cabo un estudio para evaluar la eficacia y la seguridad del metilfenidato en el tratamiento de los síntomas del TDAH en niños y adolescentes con crisis epilépticas no controladas, además de investigar el perfil y las características clínicas del grupo en estudio.

Métodos

Se diseñó un ensayo prospectivo en el que participaron pacientes de entre 7 y 16 años con diagnóstico de epilepsia y TDAH. Para ser incluidos, los participantes debían haber sufrido al menos 2 crisis epilépticas en los últimos 6 meses, debían estar en tratamiento con antiepilépticos y no haber utilizado nunca metilfenidato. Antes de comenzar el tratamiento con el fármaco, se evaluó, en cada paciente, el tipo de crisis epiléptica y las enfermedades concomitantes, y se realizó una evaluación neuropsicológica, un electroencefalograma y, en caso de estar indicada, una tomografía computarizada o una resonancia magnética.

El metilfenidato se administró a los participantes sin suspender ni modificar las dosis de los antiepilépticos que ya estaban tomando. El tratamiento inicial consistió en 5 mg de metilfenidato hidrocloruro, 1 o 2 veces por día, con incrementos semanales de 10 mg pero sin exceder los 25 mg por dosis o los 60 mg por día. Los ajustes de la dosis dependieron de la respuesta clínica y de la aparición de efectos adversos.

La eficacia del tratamiento se evaluó después de 1, 2, 4 y 6 meses mediante una escala para padres y docentes diseñada especialmente para tal fin. Asimismo, los investigadores fueron informados de toda crisis epiléptica que se presentara en los participantes. De las características de estas crisis dependía la interrupción o la continuidad del tratamiento con metilfenidato.

Resultados

Participaron en el estudio 24 niños y adolescentes, de los cuales 18 eran varones (75%). La edad promedio fue de 14 años y 4 meses +/- 1 año y 10 meses. El cociente intelectual promedio era bajo (79 +/- 10.9) y el 45.8% de los niños habían repetido un año escolar al menos 1 vez.

En cuanto a los subtipos de TDAH, el 41.7% de los participantes presentaban el subtipo en el que predomina el déficit de atención, 37.5% padecían el subtipo combinado y 20.8% presentaban el subtipo hiperactivo-impulsivo.

Se observaron enfermedades psiquiátricas concomitantes en el 45.8% de los casos, es decir, en 11 participantes: 5 presentaban un trastorno de ansiedad, 3 sufrían de depresión y 3 tenían un trastorno oposicionista desafiante. La dosis promedio de metilfenidato utilizada fue de 0.52 +/- 0.13 mg/kg/día, equivalente a 22.3 +/- 5.51 mg/día.

En cuanto a las características clínicas de la epilepsia, la duración promedio de la enfermedad en la cohorte analizada fue de 6.5 +/- 3.5 años. La frecuencia de crisis epilépticas en los 6 meses previos al comienzo del tratamiento con metilfenidato era de 2 crisis en el 45.8% de los casos, de 3 a 5 crisis en el 29.1% y de más de 5 crisis en el 25%. El 66.7% de los pacientes utilizaban un solo antiepiléptico antes de comenzar a consumir el fármaco en estudio. El 41.7% presentaba epilepsia generalizada y en sólo el 29.2% de los casos se trataba de una epilepsia de causa idiopática (el resto era sintomática o probablemente sintomática). Por último, el 58.3% de los pacientes presentó evidencias de compromiso focal en el electroencefalograma.

El análisis de la información recogida en el estudio concluyó señalando que el metilfenidato fue eficaz en el control de los síntomas del TDAH en 17 pacientes (70.8%), no provocó cambios significativos en 5 pacientes (20.8%) y empeoró los síntomas de 2 pacientes (8.3%). Asimismo, no se halló un incremento en la frecuencia de crisis epilépticas en 22 pacientes (91.6%) en los primeros 6 meses después del comienzo de la terapia en comparación con los 6 meses previos. Se observó un mayor número de crisis en 2 de los participantes (8.3%), lo cual tiene significación estadística.

Discusión

En primer lugar, los autores destacan el hecho de que los participantes del estudio presentaban un bajo cociente intelectual promedio. Se eligió incluir a niños con síntomas de TDAH a pesar de su bajo cociente intelectual, ya que estos niños responden de igual modo al tratamiento de esos síntomas que aquellos que tienen una inteligencia normal; además, varios estudios anteriores sugirieron que este trastorno también constituye un diagnóstico válido para los niños con retardo mental. Un estudio previo ya había señalado que los pacientes con TDAH y epilepsia tienen un bajo cociente intelectual.

La cohorte fue muy heterogénea con respecto a las características de la epilepsia. Debido a esta heterogeneidad no fue posible determinar un tipo de síndrome epiléptico predominante, si bien se halló una proporción bastante similar entre pacientes con crisis parciales y generalizadas, con un leve predominio de las primeras (58% contra 42%).

En el presente trabajo se observó una prevalencia más alta para el subtipo de TDAH en el que predomina el déficit de atención. Otros ensayos clínicos también hallaron una mayor prevalencia de este subtipo en pacientes con TDAH y epilepsia.

Se debe tener en cuenta que las enfermedades psiquiátricas concomitantes en los pacientes con TDAH pueden cambiar el pronóstico y el tratamiento de este trastorno. En el presente estudio, el 45.8% de los participantes contaban con otro diagnóstico psiquiátrico, fundamentalmente, ansiedad y depresión.

En cuanto a la eficacia de la terapia, el ensayo demostró la utilidad del metilfenidato en el tratamiento de los pacientes con epilepsia y TDAH, ya que los síntomas disminuyeron en el 70.8% de los casos. Los estudios previos sobre el tema también habían informado resultados favorables. El fármaco demostró ser relativamente seguro y, en la mayoría de los casos (91.6%), no incrementó la frecuencia de las crisis epilépticas. Los 2 pacientes que sufrieron un aumento en la frecuencia de este tipo de crisis luego de la introducción del metilfenidato tampoco mostraron alivio de los síntomas del TDAH después de 6 meses de tratamiento.

Los autores reconocen que el pequeño tamaño de la muestra es la principal limitación del estudio, dado que dificulta un análisis estadístico que brinde datos epidemiológicamente significativos. Además, la variedad de esquemas antiepilépticos utilizados junto con el metilfenidato y la falta de especificidad en la división de grupos por enfermedad concomitante limitan la correlación de los resultados. 

Conclusión

Los resultados positivos de este y otros estudios con respecto a la eficacia y la seguridad del metilfenidato sugieren que el fármaco podría prescribirse a los pacientes con crisis epilépticas no controladas y TDAH. No obstante, aún deben llevarse a cabo ensayos poblacionales aleatorizados y a doble ciego a fin de confirmar estos hallazgos. Por lo tanto, cuando se decida prescribir metilfenidato a este tipo de pacientes, será de vital importancia realizar un seguimiento muy estrecho del tratamiento, asegurarse de que el paciente reciba la intervención psicosocial adecuada, registrar la frecuencia de las crisis epilépticas antes de iniciar la terapia con el fármaco, optimizar el uso de antiepilépticos, vigilar la aparición de potenciales interacciones farmacológicas y no utilizarlo por más tiempo de lo necesario.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría