Los Subgrupos de Pacientes Bipolares tipo I Presentan Diferencias Importantes en la Evolución Clínica y Terapéutica

• AUTOR :Pacchiarotti I, Mazzarini L, Colom F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Mania and Depression. Mixed, not Stirred
• CITA : Journal of Affective Disorders 133(1-2):105-113, Sep 2011
• MICRO : Las características de los episodios pasados o presentes determinan el tipo de trastorno bipolar. Esto repercute en su diagnóstico, evolución clínica y tratamiento. Los pacientes que presentan mayor riesgo de suicidio y predominio del componente depresivo, y que por lo tanto requieren un mayor control, son los del grupo mixto puro.

Introducción

A través de los años, los criterios necesarios para diagnosticar un estado mixto dentro del trastorno bipolar fueron variando. Estos estados mixtos presentan, en términos generales, la coexistencia de rasgos maníacos y depresivos en un mismo episodio anímico. En el DSM-IV y DSM-IV-TR, el término «episodio mixto» requiere la presencia de criterios de manía y depresión diarios, como mínimo por una semana. También es necesario para el diagnóstico que estos síntomas no se manifiesten debido a condiciones clínicas o consumo de drogas. Otros puntos a evaluar son la presencia de psicosis y la alteración de la vida social o profesional del individuo.

De todas maneras, estos criterios no consideran casos que se observan con frecuencia en la práctica diaria. Debido a esto, el DSM-V está orientado a eliminar el término episodio mixto y clasificarlo dentro de «rasgos mixtos específicos». Esto ayudaría a los clínicos a considerar los estados mixtos de forma menos restrictiva y dejar de incluirlos como un subtipo dentro del trastorno bipolar tipo I. Al limitar los estados mixtos a un subtipo de trastorno bipolar tipo I se ignora un espectro bipolar más relevante para la clínica y el tratamiento. De todas maneras, la definición de los episodios mixtos no está aún clara, lo que dificulta el manejo de los pacientes con trastorno bipolar. La prevalencia de los estados mixtos varía entre un 9% y 23% según el criterio de diagnóstico utilizado.

Entre las características frecuentes en los episodios mixtos se puede considerar, por ejemplo, una edad temprana de la primera internación, una mayor duración del cuadro y un aumento del riesgo de recaídas. También hay una mayor asociación con toxicomanía, riesgo de suicidio, recuperaciones más lentas a largo plazo y una menor respuesta a los antidepresivos. En estudios previos se comprobó también una mayor morbilidad en individuos que fueron internados con un primer episodio mixto.

La hipótesis que plantean los autores en este estudio es que los pacientes con trastorno bipolar tipo I pueden variar según las características pasadas o presentes de sus episodios. Según estos rasgos se consideran tres grupos de pacientes. El primer grupo requiere la presencia de episodios previos o actuales sólo maníacos, por lo tanto se denominan maníacos puros (MP). El segundo grupo, episodios anteriores o presentes maníacos y mixtos (MM), y el tercer grupo, episodios mixtos puros (MIXP). Los autores esperan que estos tres grupos se diferencien según el curso clínico y sus características.

Métodos

En el presente estudio se incluyeron 134 individuos hospitalizados con trastorno bipolar tipo I. Estos pacientes habían sido ingresados entre enero y junio de 2009 en un hospital de Roma y presentaban un episodio afectivo agudo mayor (depresivo, maníaco o mixto). El diagnóstico se efectuó según los criterios del DSM-IV y se confirmó a través de la Structured Clinical Interview (SCID-I y SCID II) del DSM-IV-TR.

Las evaluaciones incluyeron la 21-Item Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-21) y la Young Mania Rating Scale (YMRS). El estudio consideró para la depresión un puntaje en la HDRS > 20, para la manía, > 20 puntos en la YMRS, y para los cuadros mixtos, > 14 puntos en las escalas YMRS y HDRS.

Los autores consideraron múltiples variables clínicas como los datos demográficos, el número y la polaridad de los episodios, la cantidad y duración de las internaciones y la edad de comienzo. También evaluaron la polaridad del primer episodio, la presencia de antecedentes de psicosis, la conducta suicida y la comorbilidad con los trastornos del eje I y el eje II. Otros criterios valorados fueron la toxicomanía, los antecedentes psiquiátricos familiares y los tratamientos previos (con antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos y litio). Por último indagaron sobre la vida social y funcional del paciente.

Resultados

De los 134 pacientes con trastorno bipolar tipo I, 46 (34.3%) tenían antecedentes de episodios maníacos puros, 53 (39.5%) presentaban antecedentes de episodios maníacos y mixtos, y 35 (26.1%) antecedentes de episodios mixtos puros. Todos los sujetos habían presentado alguna vez episodios depresivos, y 47 (35%), episodios hipomaníacos. A pesar de no haber diferencias demográficas entre los grupos, los pacientes MIXP tenían un nivel económico y profesional bajo, y una mayor comorbilidad con los trastorno del eje I. En este último grupo hubo una mayor incidencia de ideación suicida e intentos de suicidio. En cuanto a los criterios considerados según los tratamientos previos, los pacientes MIXP recibieron más frecuentemente fármacos antidepresivos, incluso durante los seis meses previos al episodio control. Los antidepresivos más utilizados fueron los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los grupos MP y MM presentaron con más frecuencia síntomas psicóticos, y por lo tanto recibieron como tratamiento más habitual antipsicóticos.

El 57.4% de los pacientes (n = 77) presentaron una polaridad predominante. La polaridad predominante depresiva fue significativamente más frecuente en el grupo MIXP. Considerando el cuadro que motivó la internación y la posterior inclusión al estudio, 20 sujetos (14.9%) ingresaron con un episodio depresivo, 62 (46.3%) tuvieron un episodio maníaco y 52 (38.8%) un episodio mixto.

A pesar de no haber encontrado diferencias en la cantidad de episodios previos, los autores aseguran que el número de episodios hipomaníacos fue mayor en el grupo MP y el número de cuadros mixtos fue más frecuente en el grupo MIXP. El promedio y la duración de las internaciones fueron superiores en el grupo MM.

Discusión

Los autores refieren haber encontrado importantes diferencias entre los pacientes con trastorno bipolar según los episodios previos y actuales. Los grupos MP y MM presentaron más similitudes que diferencias en la mayoría de las variables consideradas. En comparación con estos grupos, el MIXP se caracterizó por una peor evolución de la enfermedad con una baja calidad profesional, más comorbilidad con los trastornos del eje I y una mayor tasa de ideación suicida e intentos de suicidio.

Los investigadores confirman que la depresión es el núcleo de los episodios MIXP. Este dato resulta clave para considerar la evolución clínica y terapéutica de este grupo de pacientes. Otro hallazgo llamativo es el predominio de los síntomas depresivos en el grupo MIXP, asociado con una mayor frecuencia en el tratamiento previo con antidepresivos, especialmente ISRS. Los pacientes MIXP presentaron también menor cantidad de síntomas psicóticos entre sus antecedentes psiquiátricos, y por lo tanto un menor uso de antipsicóticos como parte de su tratamiento.

A pesar de no haber un consenso en cuanto al empleo de antidepresivos en pacientes con cuadros mixtos, estos fármacos son utilizados. Una posible explicación para su administración en pacientes MIXP es la frecuencia de síntomas depresivos que presentan. Por otro lado, es probable que al no haber presentado antecedentes de episodios maníacos, parte de estos pacientes MIXP fueran diagnosticados al inicio como una depresión unipolar. Estudios previos refieren que la depresión agitada o mixta no sólo puede ser parte de un estado mixto, sino que también en muchos casos debido al uso de antidepresivos, se empeora la evolución del cuadro. Por lo tanto, estos pacientes comienzan a presentar un aumento de la agitación, insomnio, aparición de síntomas psicóticos y de ideación suicida o impulsividad. En el presente estudio, el 57.1% de los pacientes del grupo MIXP usó antidepresivos en los últimos seis meses previos al episodio de estudio. A pesar de que no es posible inferir directamente una relación entre el uso de antidepresivos y la evolución a un cuadro mixto, no se puede desestimar que con el uso de antidepresivos, el grupo MIXP presentó una desestabilización del estado de ánimo. Además, la mayoría de los pacientes del grupo MIXP (n = 32, 91.4%) manifestó al ingreso un episodio mixto. Esto puede ser por la evolución natural de la enfermedad, o por el uso «iatrogénico» de los antidepresivos debido al diagnóstico equivocado de estos pacientes como depresivos unipolares. Se cree que el uso de fármacos antidepresivos se asocia con un aumento de la ideación e intento suicida en pacientes jóvenes, mientras que pueden actuar como protectores entre los 25 años y 44 años, y después de los 60 años. De todas maneras, los antidepresivos, incluyendo los ISRS, aumentarían la ideación suicidad y los intentos de suicidio. Estudios previos refieren que el uso de antidepresivos en este tipo de pacientes puede aumentar la agitación y suministrarles la energía que les faltaba para cometer el intento suicida.

Los autores reconocen que este estudio presenta muchas limitaciones. En cuanto a los participantes, el uso de un número limitado de pacientes y la inclusión sólo de individuos con una polaridad marcada. En relación con el estudio, el ser éste retrospectivo, el poco uso de escalas de evaluación estandarizadas y la falta de datos de la farmacoterapia.

De todas maneras los investigadores refieren que este trabajo arroja algunas conclusiones. Primero, que en los pacientes con antecedente de estados mixtos, la falta de episodios maníacos puros previos puede ser un marcador de mala evolución. En segundo lugar, que la población MIXP tiene un mayor riesgo suicida, y por lo tanto necesita un control más cercano y la consideración del uso de litio, ya que es la única droga a la que se le comprobó una actividad antisuicida. De todas maneras el presente trabajo no logró determinar si el uso de antidepresivos en este tipo de pacientes contribuye al cuadro MIXP, o si el riesgo suicida es propio de la enfermedad. En tercer lugar, el concepto de polaridad predominante puede ser útil para entender el curso clínico y la terapéutica de estos pacientes. A pesar de una peor evolución en los pacientes del grupo MIXP, no hay que minimizar los grupos MP y MM.

En conclusión los autores del presente trabajo señalan que el mismo permite considerar un subgrupo mixto bipolar. Este subgrupo presenta características diagnósticas, evolutivas y de tratamiento de relevancia. También se destaca en estos pacientes el componente depresivo mixto, más que el maníaco.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría