Bupropión como Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor

• AUTOR : Moreira R
• TITULO ORIGINAL : The Efficacy and Tolerability of Bupropion in the Treatment of Major Depressive Disorder
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(1):5-17, 2011
• MICRO : Los antidepresivos son la base del tratamiento farmacológico en el trastorno depresivo mayor. El bupropión está considerado como un antidepresivo de primera línea en el tratamiento de esta afección.

Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores. Generalmente, es un trastorno recurrente y que evoluciona a largo plazo. Esta afección se asocia con altos costos en salud, deterioro de la calidad de vida e invalidez. Mediante esta investigación, los autores evalúan la eficacia y la tolerancia del bupropión (BUP) en el tratamiento del TDM.

La carga del TDM

El porcentaje de la población mundial que puede presentar un TDM a lo largo de su vida oscila entre un 4% y un 10%. En 2009, la World Health Organization (WHO) identifica a la depresión como una de las principales causas de los años de vida potencialmente perdidos como resultado de su invalidez.

Tradicionalmente, la depresión es un cuadro difícil de diagnosticar. Por un lado, debido a la dificultad para delimitar los parámetros para su diagnóstico y, por otro, debido al estigma de las enfermedades mentales que provocan que el paciente no consulte. Los especialistas sugieren indagar sobre los síntomas de la depresión en los controles de rutina para disminuir la falta de diagnóstico de la enfermedad.

La WHO destaca que, debido a la disponibilidad de tratamientos eficaces para la depresión, la carga de la enfermedad podría reducirse. A pesar de la gran cantidad de antidepresivos, aún hay complicaciones en cuanto al tratamiento. Las causas para esta dificultad son varias. Entre ellas, los autores enumeran la falta de interés del paciente en buscar ayuda, la ausencia del diagnóstico en la atención primaria y, ocasionalmente, la equivocación en cuanto al tratamiento. De todas maneras, las estimaciones actuales indican que el TDM tendrá una mayor repercusión en la invalidez, morbilidad y mortalidad en los próximos años.

Opciones farmacológicas de tratamiento en el TDM

El pilar del tratamiento farmacológico son los antidepresivos (AD), y estos pueden indicarse junto a la psicoterapia. Los principales objetivos del tratamiento son la remisión, el facilitar el regreso a una óptima calidad de vida, y prevenir las recaídas y las recurrencias de la depresión. Los fármacos más utilizados para el tratamiento del TDM incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) y otras sustancias de segunda generación. Estas últimas incluyen los inhibidores de la recaptación de dopamina y norepinefrina, y AD específicos noradrenérgicos y serotoninérgicos. Los AD más antiguos, como los tricíclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), son reservados para situaciones donde los fármacos de primera línea no funcionan.

Múltiples revisiones y metanálisis sugieren que los AD son más eficaces que el placebo en el tratamiento del TDM. Asimismo, varios estudios comprueban que los distintos tipos de AD tienen una eficacia similar. De todas maneras, no todos los pacientes responden al AD indicado de inicio, lo que sugiere la necesidad de utilizar otro agente con distinto mecanismo de acción.

El BUP es un AD de segunda generación. Esta sustancia tiene un mecanismo de acción diferente al de la mayoría de los AD. Actúa a través de la inhibición de la recaptación de dopamina y norepinefrina. El uso de este fármaco está aprobado en Estados Unidos, Canadá y en algunos países europeos para el tratamiento del TDM y del trastorno afectivo estacional. Según el mercado local, el BUP tiene distintas presentaciones. Estas son: 1) la administración tres veces por día con liberación inmediata (LI; 75 y 100 mg), 2) la liberación sostenida dos veces por día (LS; 100, 150 y 200 mg), y 3) una dosis por día de liberación prolongada (LP; 150 y 300 mg).

Bupropión en el tratamiento del TDM

La eficacia del bupropión

La American Psychiatric Association señala al BUP como tratamiento de primera línea en el TDM.

– Bupropión contra placebo

Los autores refieren que el BUP LI es significativamente más eficaz que el placebo en el tratamiento del TDM. Esta sustancia genera una reducción de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), de la gravedad de la Clinical Global Impression (CGI), y una mejora del puntaje de la CGI. En ese estudio, la proporción de participantes que respondieron fue significativamente mayor con el BUP LI que con el placebo.

En otro estudio a doble ciego, aleatorizado, el BUP LS demostró ser eficaz en el tratamiento del TDM. Este fármaco también previno la recaída de manera más eficaz que el placebo.

El BUP LP fue más eficaz que el placebo en múltiples ensayos clínicos. Del mismo modo, este agente reduce el puntaje de la HDRS.

Los autores aclaran que la respuesta al bupropión no está asociada con diferencias de género ni de edad.

– BUP contra otros AD

En un metanálisis reciente, se demostró que el BUP tiene una eficacia similar a la mayoría de los AD. Asimismo, los investigadores comprobaron una respuesta superior en comparación con la reboxetina, y un perfil de aceptabilidad favorable. En ese estudio se incluyeron 117 ensayos aleatorizados y controlados. En total participaron 25 928 pacientes.

En múltiples estudios aleatorizados a doble ciego, el BUP LI presentó la misma eficacia que la fluoxetina, la nortriptilina y la amitriptilina, entre otros, en la reducción de los síntomas de la depresión y de la ansiedad en pacientes con TDM de moderado a grave.

En otros ensayos, los investigadores no encontraron diferencias en el alivio de los síntomas depresivos entre el BUP LS y la sertralina, la fluoxetina y la paroxetina.

En revisiones previas, los resultados también demostraron una eficacia similar entre el BUP y la sertralina o el escitalopram. Por el contrario, no es clara la comparación de la eficacia entre el BUP y la venlafaxina.

Los autores refieren que, en un metanálisis reciente, no se encontraron diferencias entre los AD de segunda generación en el tratamiento del TDM. A pesar de que en este ensayo no se demostraron diferencias significativas entre los AD de segunda generación en el tratamiento de la ansiedad del TDM, en un estudio reciente los investigadores comprobaron una leve ventaja de los IRSS en comparación con el bupropión.

En los casos en los cuales no hay respuesta con el AD seleccionado, o la respuesta es parcial, se puede modificar a otro AD. En un estudio, los investigadores demostraron una respuesta eficaz del BUP luego de la falta de respuesta con el citalopram en el TDM. Esa respuesta fue tan eficaz como el cambio a sertralina o a venlafaxina XR.

Finalmente, se comprobó que, en pacientes resistentes a los IRSS, es más frecuente la remisión con otro AD no IRSS que cambiar a otro IRSS.

– BUP en combinación con otros AD

En la práctica clínica, los casos de TDM resistente, o la respuesta parcial con monoterapia, requiere de la combinación con otro AD. Los resultados previos sugieren una buena tolerancia y seguridad con la combinación de estos fármacos. Aun más, hay nueva evidencia que sugiere que la combinación con un AD en el TDM podría ser clínicamente más eficaz.

La combinación del BUP con un IRSS es frecuente, y hay seguridad de que la combinación del BUP con la mirtazapina es tan eficaz como la suma de fluoxetina o venlafaxina.

Los autores también señalan que la suma del BUP al tratamiento con citalopram logra una mayor remisión del cuadro, en comparación del citalopram como único fármaco. Sucede lo mismo al combinar al BUP con el escitalopram. 

Tolerancia del BUP

– Efectos adversos generales

El BUP tiene una buena tolerancia, igual a la de la mayoría de los AD. Los resultados de múltiples metanálisis muestran una tolerancia aceptable con este fármaco. En ensayos recientes, el BUP tiene una mejor aceptación que el escitalopram y una menor aparición de fatiga que con la sertralina. En esos estudios, no se demostraron diferencias en los efectos no deseados con el escitalopram y la sertralina. Pero los investigadores sí comprobaron una mayor asociación del uso de BUP con la aparición de constipación y boca seca, en comparación con el escitalopram.

En varios estudios comprobaron que la tolerancia del BUP es similar a la de la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina XR. De todas maneras, como el BUP no tiene actividad sobre la monoaminoxidasa, no interactúa con los receptores histaminérgicos, colinérgicos o alfa 1 adrenérgicos y no tiene actividad serotoninérgica; sin embargo, hay más efectos adversos en relación con la disfunción sexual, el aumento de peso y la sedación.

El BUP LI presenta una menor frecuencia de aparición de somnolencia, taquicardia, boca seca, constipación, cansancio y aumento de apetito en comparación con la nortriptilina y la doxepina.

Los autores destacan que hay un riesgo dependiente de la dosis de desarrollar convulsiones con el BUP, especialmente con el BUP LI. Con el BUP LS el riesgo es menor, y con el BUP LP falta investigación. Por lo tanto, todas las presentaciones del BUP están contraindicadas en pacientes con trastornos convulsivos, incluyendo a los que tienen bulimia o anorexia nerviosa, y a aquellos que interrumpieron abruptamente el uso de alcohol o sedativos.

La posible relación entre el BUP y la ideación suicida fue investigada en un metanálisis. En este había datos de ensayos aleatorizados en los que se comparaba al BUP con el placebo. En la población con TDM, los investigadores no observaron un deterioro significativo con el BUP y el placebo, en relación con la ideación o la conducta suicida.

– Disfunción sexual

El BUP presenta una frecuencia similar de este efecto adverso en comparación con el placebo. También se destaca que los pacientes tratados con BUP presentan menos disfunción sexual que los individuos bajo tratamiento con sertralina, fluoxetina, escitalopram y venlafaxina XR.

Un nuevo ensayo confirma que el BUP se asocia de manera significativa con una menor frecuencia de aparición de este efecto no deseado en comparación con la paroxetina, la sertralina y la fluoxetina.

– Peso corporal

Los autores señalan que el aumento de peso en los pacientes que reciben BUP es similar al del placebo. Aun más, refieren que, en tratamientos a largo plazo, el uso de BUP se asoció con una pequeña pérdida de peso.

– Somnolencia

El BUP produce menos somnolencia que los IRSS, que algunos AD tricíclicos y que los AD atípicos. Los investigadores también demostraron una menor frecuencia de aparición de este afecto adverso en comparación con la venlafaxina.

– Efectos adversos en la combinación con otros AD

La combinación del BUP LS a dosis de 150 mg por día con la mirtazapina tuvo buena tolerancia, al igual que la monoterapia con fluoxetina.

En otro estudio, la combinación del BUP LS a 300 mg por día con un IRSS no presentó efectos adversos de importancia en comparación con la monoterapia con un IRSS. Excepto por la irritabilidad, la boca seca y la cefalea.

El lugar del BUP en las normativas de tratamiento actuales

La American Psychiatric Association, el Texas Medication Algorithm Project y el Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment recomiendan al BUP como una de las opciones farmacológicas de primer línea para el tratamiento en el TDM. Además, consideran de primera línea a los IRSS, los IRNS y la mirtazapina. En los pacientes que responden parcialmente a un AD de primera línea, recomiendan agregar o rotar a BUP.

En poblaciones especiales, como los pacientes con síndromes coronarios agudos, se recomienda utilizar una sustancia que no aumente el riesgo cardiológico. Estos AD son el BUP, los IRSS y la mirtazapina. En los casos en que se necesite indicar un AD con poca probabilidad de presentar disfunción sexual como efecto adverso, también se sugiere el uso de BUP.

Los autores destacan que, a pesar de no haber estudios específicos para el BUP en pacientes ancianos, recomiendan ajustar la dosis, especialmente si hay insuficiencia renal o hepática.

Conclusiones

El TDM es una enfermedad de larga evolución, con altas probabilidades de recurrencia y que representa una importante carga para el individuo y la sociedad. Esta afección genera un alto costo en salud, incapacidad y una alteración en la calidad de vida. La base del tratamiento son los AD, que pueden indicarse como monoterapia o en combinación con la psicoterapia. Los autores recomiendan tener en cuenta múltiples factores a la hora de seleccionar un AD. Entre estos mencionan la eficacia del AD, la tolerancia y la seguridad. Asimismo, sugieren considerar la presentación clínica del episodio depresivo, la presencia de comorbilidades, la medicación concomitante y los antecedentes previos de respuesta a AD. Por último, recomiendan indagar sobre las preferencias del paciente en cuanto al tratamiento, las prioridades y su costo.

Los autores destacan que, mediante este trabajo, se refuerza el uso del BUP como un AD de primera línea en pacientes con TDM. Señalan que es más eficaz que el placebo y tiene una eficacia similar a otros AD en el tratamiento de los síntomas depresivos. Refieren que el BUP presenta un índice de seguridad favorable, con mínimos efectos sobre la función sexual y con una aparición de somnolencia similar o menor que el placebo. Igualmente, agregan que el BUP tiene una respuesta favorable de los parámetros de peso. Estas características pueden contribuir a una mejor adhesión al tratamiento.

En el caso de combinar AD, el BUP presenta buenos resultados al asociarse con IRSS u otros AD.

En conclusión, los autores destacan que el BUP es un AD eficaz y bien tolerado para el tratamiento del TDM. También, agregan que múltiples asociaciones y escuelas de psiquiatría lo incluyen en sus recomendaciones de tratamiento farmacológico para los pacientes con TDM.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría