Revisan las Opciones Terapéuticas para la Esofagitis Eosinofílica en los Niños

• AUTOR : Khan S
• TITULO ORIGINAL : Management of Pediatric Eosinophilic Esophagitis: An Update
• CITA : Pediatric Drugs 14(1):23-33, 2012
• MICRO : La esofagitis eosinofílica es un trastorno esofágico crónico, cuyos síntomas pueden motivar el diagnóstico erróneo de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, la esofagitis eosinofílica se caracteriza por su asociación con trastornos alérgicos y por la falta de respuesta a la terapia de supresión ácida.

Introducción

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad crónica del esófago mediada por mecanismos inmunológicos, caracterizada por síntomas de disfunción esofágica y por infiltrados inflamatorios en la mucosa, con predominio de eosinófilos. En un subgrupo de enfermos, la EE se asocia con un locus de susceptibilidad genética en el cromosoma 5q22. En la presente revisión, el autor actualiza las opciones terapéuticas para la EE. 

Características demográficas. Patogenia

La EE se presenta a cualquier edad y en todos los grupos étnicos; los síntomas habituales incluyen los trastornos para la alimentación en la niñez, los síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en los niños pequeños y la disfagia en los adolescentes y adultos. El predominio de la EE en la población pediátrica, respecto de los adultos, tal vez obedezca al hecho de que los gastroenterólogos pediatras realizan con mayor frecuencia un estudio histológico de la mucosa esofágica, a pesar de la ausencia de anormalidades en la endoscopía. Un estudio de Suecia reveló una prevalencia de EE en la población adulta de aproximadamente 1%, mientras que una amplia investigación de los Estados Unidos sugirió una incidencia de 1.3 por 10 000 sujetos. En otro estudio de Norteamérica, la prevalencia de EE fue de 0.69 por 100 000 por año en los niños y de 1.70 por 100 000 por año en los adultos.

Numerosos estudios avalan una asociación entre distintas alergias y la EE. De hecho, los estudios en animales y en los seres humanos demostraron el papel etiopatogénico de las citoquinas correspondientes al patrón de linfocitos colaboradores Th2: interleuquina (IL) 5, IL-13 y eotaxina 3 (un factor quimiotáctico selectivo para los eosinófilos). Los pacientes con EE por lo general refieren antecedentes de alergia frente a alérgenos inhalantes y alimentarios, asma y eccema. Diversos estudios también demostraron una agrupación familiar: los hermanos de los pacientes con EE tienen un riesgo considerablemente más alto de presentar EE, en comparación con otros trastornos alérgicos. 

Diagnóstico

El diagnóstico de la EE se establece con endoscopía y con la obtención de múltiples biopsias de la mucosa esofágica, independientemente del aspecto macroscópico de esta. Sin embargo, algunos hallazgos endoscópicos (surcos y exudados blanquecinos, entre otros) motivan fuertemente la sospecha diagnóstica. En el estudio anatomopatológico se debe confirmar el infiltrado eosinofílico epitelial (al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento). La falta de respuesta a la terapia de supresión ácida y la presencia de enfermedades alérgicas también sugieren EE. 

Tratamiento

Terapia dietética

Diversos estudios demostraron la utilidad de las restricciones dietéticas en los enfermos con EE; no obstante, por ahora no se dispone de información suficiente para establecer cuán estricta debe ser la dieta. La mayoría de los grupos utiliza diversas versiones de dietas durante 4 a 8 semanas, luego de las cuales se repite el estudio endoscópico e histológico. En este contexto, las pruebas de alergia (prick test y pruebas del parche) con alimentos pueden ser útiles y orientadoras. Los resultados, sin embargo, no han sido concluyentes. En una investigación se comprobó un alivio significativo de los síntomas en respuesta a la dieta líquida basada exclusivamente en aminoácidos. En otro estudio en 10 niños, la dieta elemental se asoció con la desaparición de los síntomas en 8 enfermos y con alivio sintomático, en los dos pacientes restantes. En otro ensayo, la mejoría clínica se acompañó de una reducción del número de los eosinófilos.

Algunos grupos son partidarios de la dieta con eliminación de los 6 alimentos básicos (leche, soja, trigo, huevo, maní/nueces y alimentos de mar), independientemente de las manifestaciones clínicas y de los resultados de las pruebas de alergia. Dicho abordaje se ha relacionado con resultados favorables en algunos enfermos.

Tratamiento farmacológico

Los corticoides (orales y tópicos), los antagonistas de los receptores de los leucotrienos y los supresores de la secreción ácida son las estrategias farmacológicas utilizadas en los enfermos con EE. Actualmente, se investiga el papel de los anticuerpos monoclonales contra la IL-5 y la IL-13.

Corticoides

Los corticoides, por vía oral y tópica, reducen la eosinofilia de la mucosa. En un estudio en 20 niños, el tratamiento con metilprednisolona en dosis de 1.5 mg/kg/día durante 4 semanas se asoció con mejoría clínica e histológica en 19 de ellos. A los 12 meses, el 50% de los pacientes estaba asintomático y sin necesidad de corticoides.

Los corticoides inhalatorios administrados con dispositivos de dosis medida, y tragados (CIT) en vez de inhalados, se vinculan con remisión histológica rápida, en el transcurso de las 6 semanas de terapia. Las dosis recomendadas son de 440 a 880 µg por día en los niños y de 880 a 1 760 µg diarios en los adolescentes y adultos. No obstante, la mayoría de los enfermos presenta recidiva de los síntomas cuando la terapia se interrumpe.

La fluticasona se relaciona con una baja biodisponibilidad sistémica y con importante metabolismo hepático de primer paso. En un estudio, el tratamiento con fluticasona durante 3 meses se asoció con disminución de la fibrosis y del remodelado subepitelial. Los pacientes que responden al tratamiento con fluticasona por lo general son de menos edad, tienen un peso inferior y no presentan alergia.

La budesonida viscosa oral se administra en suspensión oral; un grupo refirió resultados muy alentadores en dos niños tratados con esta modalidad que no habían respondido favorablemente a otras intervenciones, entre ellas fluticasona, restricción dietética, supresión ácida y cromoglicato. En una revisión retrospectiva, el 80% de los 20 niños tratados con budesonida viscosa oral en dosis de 1 o 2 mg/día durante 3 a 4 meses presentó una respuesta histológica favorable. Los puntajes clínicos y endoscópicos también mejoraron sustancialmente. La información en conjunto sugiere que la budesonida viscosa oral podría ser útil para el tratamiento de la EE.

Montelukast

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos han recibido especial atención, especialmente porque permitirían reducir la necesidad de terapia con corticoides. Además, las características patogénicas del asma y de la EE son similares. Un primer estudio publicado en 2003 reveló alivio sintomático en asociación con el tratamiento con montelukast en 6 de 8 adultos con EE. Sin embargo, por ahora la información disponible no es concluyente.

Supresión ácida

En general, en los pacientes con EE se indicaba la supresión ácida por las similitudes clínicas con la ERGE; además, la EE todavía no se consideraba una entidad separada. Actualmente, algunos grupos son partidarios de la terapia de supresión ácida en la EE sobre la base de que en los estudios de pH esofágico, los índices de prevalencia de ERGE han sido de 25% a 50% y porque los eosinófilos podrían tener cierta participación en la estimulación de la secreción ácida. Asimismo, en los pacientes con ERGE se observan espacios intercelulares dilatados, que permitirían un aumento de la permeabilidad para los antígenos alimentarios. Por el contrario, la supresión ácida intensa podría aumentar el riesgo de alergia.

A pesar de estas discordancias, actualmente se acepta que un grupo de enfermos con EE responde a la terapia de supresión ácida, por mecanismos que no se conocen con precisión. Estos pacientes podrían representar un fenotipo particular de EE.

Agentes biológicos

El reslizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la IL-5 que inhibe la eosinofilia pulmonar en modelos murinos. Al menos dos estudios en seres humanos sugirieron su eficacia en la EE, en la gastroenteritis eosinofílica y en el síndrome hipereosinofílico.

El mepolizumab es otro anticuerpo monoclonal contra la IL-5 que reduce la eosinofilia en los adultos con EE. Sin embargo, los resultados disponibles a la fecha en términos de la eficacia y seguridad de este abordaje no son concluyentes. El infliximab, un antagonista del factor de necrosis tumoral alfa, no se asoció con alivios sintomáticos ni histológicos en los enfermos con EE.

Dilatación esofágica

Esta modalidad de terapia parece ser útil para aliviar la disfagia asociada con las estrecheces o estenosis del esófago. También, es aplicable a los pacientes que no han respondido a otras formas de terapia. Los estudios al respecto incluyeron esencialmente adultos. Aunque el procedimiento se asocia con riesgo de complicaciones, entre ellas desgarros de la mucosa y perforaciones, una revisión reciente que abarcó 207 pacientes de 18 años o más demostró que la dilatación esofágica es una alternativa segura y eficaz, vinculada con alivio sintomático sostenido. 

Conclusiones

La EE es un trastorno esofágico crónico con síntomas clínicos que pueden motivar el diagnóstico erróneo de ERGE. Sin embargo, la EE se caracteriza por su asociación con trastornos alérgicos y, en general, por la falta de respuesta a la terapia de supresión ácida. Las dietas especiales y los CIT representan, en la actualidad, los abordajes terapéuticos más usados.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría