Determinan la Utilidad de Tres Precursores de Péptidos Vasoactivos en el Diagnóstico de las Infecciones Neonatales

• AUTOR : Cao Y, Xia Q, Chen C, Yang Y
• TITULO ORIGINAL : Precursors of Adrenomedullin, Endothelin and Atrial Natriuretic Peptide as Diagnostic Markers of Neonatal Infection
• CITA : Acta Paediatrica 101(3):242-246, Mar 2012
• MICRO : Los niveles séricos de los precursores de la adrenomedulina, la endotelina y el péptido natriurético auricular permiten detectar con precisión las infecciones bacterianas neonatales. El precursor de la endotelina es el que se asocia con la sensibilidad más alta, en tanto que el precursor de la adrenomedulina tiene la mayor especificidad.

Introducción

Las infecciones neonatales son una causa importante de morbilidad y mortalidad; lamentablemente, todavía no se dispone de pruebas bioquímicas sensibles y específicas que permitan establecer el diagnóstico en forma precoz. En este contexto, en los últimos años se prestó especial atención a la posible utilidad de nuevos marcadores en términos diagnósticos y para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Diversos estudios revelaron que los precursores de ciertos péptidos vasoactivos -región media de la proadenomedulina (MR-proADM), región media del propéptido natriurético auricular (MR-pro-ANP) y segmento C-terminal de la proendotelina (CT-pro-ET-1)- aumentan significativamente en los adultos con sepsis y que los niveles se correlacionan positivamente con la gravedad de la infección. Hasta la fecha, sin embargo, no se determinó la aplicabilidad de dichos marcadores en el diagnóstico de las infecciones neonatales, en comparación con la determinación de la proteína C-reactiva (PCR), objetivo del presente estudio.

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo en el Children’s Hospital de la Fudan University de China. A partir de 2007 fueron reclutados 356 neonatos, clasificados en 3 grupos: 82 pacientes con infecciones sistémicas, sepsis o enterocolitis necrotizante, 114 neonatos con infecciones no sistémicas (neumonía, sífilis congénita o infecciones leves del tracto urinario) y 160 neonatos sin indicios de infección. El diagnóstico de sepsis se basó en los criterios de la Kunming Neonatal Sepsis Definitions Conference de 2003 que incluye el rastreo clínico y bioquímico positivo y los cultivos positivos. Se excluyeron los neonatos con malformaciones congénitas, trastornos metabólicos congénitos o asfixia grave. Los niveles del MR-pro-ADM, CT-pro-ET-1 y MR-pro-ANP se determinaron con ensayos inmunoluminométricos, mientras que la concentración de la PCR se conoció mediante inmunoturbidimetría (los niveles > 8 mg/l se consideraron anormales). Se tuvieron en cuenta el peso al nacer, la edad gestacional, la edad, los resultados del hemograma y de los hemocultivos, los hallazgos radiográficos y los datos del análisis y de los cultivos del líquido cefalorraquídeo.

Las comparaciones entre los grupos de recién nacidos con infección y los neonatos sin infección se realizaron con análisis de varianza o con pruebas T3 de Dunnett. Se determinaron la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo de cada uno de los marcadores para el diagnóstico de infecciones neonatales graves; los valores del área bajo la curva (ABC) permitieron determinar los umbrales óptimos en cada caso. En los análisis de regresión se evaluó la posible influencia de la edad gestacional, el peso al nacer, la edad en días y la gravedad de la infección sobre los niveles séricos de los 3 marcadores.

Resultados

La muestra de estudio abarcó 356 neonatos, 169 de ellos nacidos antes de término y 187 recién nacidos de término. En el grupo de infecciones neonatales graves se incluyeron 71 casos de sepsis neonatal (27 de ellos con confirmación microbiológica). Los gérmenes patógenos aislados en los hemocultivos fueron Staphylococcus coagulasa negativo (n = 9), Acinetobacter baumannii (n = 6), Escherichia coli (n = 3), especies de Klebsiella (n = 4), Enterococcus (n = 3), Streptococcus agalactiae (n = 1) y Pseudomonas maltophilia (n = 1). Los tres precursores de los péptidos vasoactivos se detectaron en las muestras de sangre de los neonatos. La gravedad de la infección fue el factor que mejor predijo en forma independiente la variabilidad de la concentración sérica de los marcadores; los niveles del MR-pro-ANP también se asociaron con la edad gestacional.

La concentración de los tres precursores fue significativamente más alta en los grupos de neonatos con infecciones (graves y leves) y todos estuvieron sustancialmente más elevados en los pacientes con infecciones graves, en comparación con los neonatos con infecciones leves y los pacientes sin infecciones. Igualmente, la concentración de MR-pro-ADM y de CT-pro-ET-1 fue mayor en los neonatos con infecciones leves respecto de los pacientes sin infección. Los niveles de MR-pro-ADM fueron más altos en los neonatos con sepsis confirmada por cultivos (2.49 ± 1.29 nM) respecto de los neonatos con sepsis según criterios clínicos (1.90 ± 1.12 nM; p < 0.05). Los niveles de los restantes marcadores, sin embargo, no fueron diferentes entre estos dos grupos.

Los valores del ABC para el MR-pro-ADM, CT-pro-ET-1 y MR-pro-ANP fueron de 0.72, 0.76 y 0.61, respectivamente, en tanto que el ABC de la PCR fue de 0.59. El CT-pro-ET-1 se asoció con la mayor sensibilidad (82.65%), mientras que el MR-pro-ADM tuvo la especificidad más alta (86.25%).

En el grupo de infecciones graves, los niveles de MR-pro-ANP fueron más altos en los neonatos que fallecieron (1 680.93 ± 721.88 pM) respecto de los neonatos que sobrevivieron (1 185.85 ± 767.09 pM; n = 18 y 64, respectivamente; p = 0.017). La concentración de los otros dos marcadores, por el contrario, fue similar en los pacientes que fallecieron y en los recién nacidos que sobrevivieron.

Discusión

La adrenomedulina y la endotelina son péptidos endoteliales con efectos antagónicos sobre la regulación del tono vascular. Ambos tendrían un papel fisiopatogénico en la sepsis. La familia de los péptidos natriuréticos auriculares regula la presión arterial. Los niveles de los 3 marcadores aumentan en el contexto de la sepsis, de manera tal que podrían ser de ayuda diagnóstica, en combinación con las mediciones tradicionales. Sin embargo, añaden los autores, la determinación de los niveles plasmáticos de cualquiera de ellos es difícil porque todos están presentes en muy bajas concentraciones y porque son depurados rápidamente de la circulación. En estudios previos, los tres precursores estuvieron significativamente aumentados en los enfermos con sepsis y los niveles se asociaron en forma directa con la gravedad de la infección. Por su mayor estabilidad y vida media, todos ellos pueden ser valorados fácilmente con ensayos inmunológicos. Sin embargo, por el momento se dispone de muy poca información acerca de la utilidad de estos marcadores para el diagnóstico de la sepsis neonatal. En un trabajo previo se observaron resultados diferentes a los registrados en la presente ocasión, tal vez como consecuencia de la edad de los neonatos evaluados. De hecho, en el presente estudio, los niveles del MR-pro-ANP se asociaron en forma inversa con la edad gestacional. Los resultados obtenidos en este trabajo sugieren que los niveles de los 3 precursores aumentan en los neonatos con infecciones y que la magnitud del incremento se vincula con la gravedad de la infección. Los tres marcadores fueron confiables, con valores de ABC de 0.61 a 0.76. El CT-pro-ET-1 se asoció con la mayor sensibilidad (82.65%), mientras que el MR-pro-ADM tuvo la especificidad más alta (86.25%). En comparación con la PCR, los 3 precursores fueron más sensibles pero menos específicos. La PCR, destacan los autores, es el reactante de fase aguda más estudiado; sin embargo, la utilidad de este marcador en el diagnóstico de la sepsis neonatal ha sido sumamente variable de una serie a otra, motivo por el cual las comparaciones son complejas. En diversos estudios, la sensibilidad de la PCR para detectar infección bacteriana grave fue del 63% al 95%, mientras que la especificidad fue del 40% al 91%. Más aún, un grupo demostró que los valores de PCR son significativamente más bajos en los neonatos pretérmino en comparación con los neonatos de término, de manera tal que la aplicabilidad diagnóstica dependería considerablemente de la edad gestacional. En el presente estudio, la PCR se asoció con una sensibilidad muy baja, tal vez como consecuencia del umbral considerado, de 8 mg/l.

En un ensayo previo en adultos con sepsis, los niveles del MR-pro-ADM y del MR-pro-ANP predijeron el riesgo de mortalidad. Los niveles de ambos marcadores fueron significativamente más altos en los enfermos que fallecieron. En cambio, en la presente investigación sólo el incremento importante del MR-pro-ANP se asoció con evolución adversa en los neonatos con sepsis. Dicho marcador reflejaría particularmente bien la disfunción cardíaca asociada con la sepsis en los enfermos muy graves. Más aún, podría ser un mejor factor predictivo de insuficiencia renal aguda en comparación con la depuración de la creatinina o la diuresis. En los pacientes con sepsis, los niveles de este precursor indicarían compromiso de múltiples órganos y, por lo tanto, podrían ser de ayuda para predecir la evolución. Los hallazgos en conjunto sugieren que la determinación de estos tres marcadores sería de gran utilidad para el abordaje de los neonatos con presunta sepsis, concluyen los autores.

 

Especialidad: Bibliografía - Pediatría