Analizan las Consecuencias de la Rinitis sobre la Calidad del Sueño

• AUTOR : Lunn M, Craig T
• TITULO ORIGINAL : Rhinitis and Sleep
• CITA : Sleep Medicine Reviews 15(5):293-299, Oct 2011
• MICRO : La congestión nasal es el síntoma más molesto en los pacientes con rinitis; se asocia con deterioro importante de la calidad del sueño y de la calidad de vida, motivo por el cual debe ser evaluado y representar el principal objetivo terapéutico.

Introducción

Se estima que entre el 23% y el 40% de la población adulta presenta rinitis alérgica (RA); el porcentaje en los niños es de aproximadamente un 40%. La congestión nasal (CN) es el síntoma que más molestias genera en los pacientes con RA y con rinitis no alérgica. La rinorrea, los estornudos y el prurito de la nariz, de los ojos y de la garganta son otros síntomas habituales en los pacientes con RA perenne (RAP). La RA se caracteriza por la inflamación de la mucosa de la nariz, los ojos, la trompa de Eustaquio, el oído medio, los senos paranasales y la faringe en los individuos con inmunoglobulina E específica para ciertos alérgenos. La histamina, la triptasa, la quimasa, la heparina y los leucotrienos son algunos de los mediadores que participan en la respuesta inflamatoria. La rinitis no alérgica incluye la rinitis infecciosa, vasomotora, ocupacional, hormonal, gustativa y farmacológica.

La CN es una manifestación clínica sumamente importante en los niños y adultos con rinitis, por los trastornos que ocasiona. Por ejemplo, la Pediatric Allergies in America Survey demostró que la CN es el síntoma que más afecta a los niños con rinitis. Otra investigación en más de 7000 pacientes con rinitis, en su mayoría adultos, reveló la asociación entre los trastornos del sueño y la rinitis. En otro estudio, el 68% de los pacientes con RAP y el 48% de los sujetos con RA estacional refirieron alteraciones del sueño en relación con la rinitis.

La RA ocasiona gastos significativos para los sistemas de salud y deterioro considerable de la calidad de vida, a juzgar por los resultados de los cuestionarios generales, tales como la Medical Outcomes Study Short Form Health Survey (SF-36), y específicos para la enfermedad, entre ellos, el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ). La rinitis per se y los trastornos del sueño, secundarios a la rinitis, son responsables del compromiso de la calidad de vida.

El objetivo de la presente revisión fue analizar las consecuencias de la rinitis sobre el sueño y la calidad de vida y los efectos del tratamiento específico.

Frecuencia de la CN en la rinitis

En un estudio, la CN, en comparación con otros 9 síntomas de la rinitis, fue responsable del 73% de las consecuencias, entre ellas trastornos del sueño, la pérdida de horas laborales y la incapacidad para las actividades diarias. Los pacientes del estudio refirieron que el 30% de las alteraciones del sueño estaban directamente relacionadas con la CN.

En la Pediatric Allergies in America Survey, los resultados fueron semejantes; más aún, el 52% de los participantes refirió CN prácticamente todos los días y el 75% consideró que la congestión era el síntoma más molesto. El rendimiento laboral es considerablemente inferior en los pacientes con rinitis. Tanto en los niños como en los adultos, la rinitis se asocia con cambios en el estado de ánimo y con menor capacidad para llevar a cabo diversas actividades. En un estudio, el 40% de los pacientes refirió trastornos del sueño en asociación con la rinitis; el 32% tuvo dificultades para conciliar el sueño, el 26% manifestó despertarse por la noche y el 29% señaló que el sueño no era reparador. En otra investigación, los trastornos del sueño fueron más frecuentes en los sujetos con RA en comparación con los pacientes con rinitis no alérgica. 

Trastornos del sueño en la rinitis

La rinitis, y especialmente la CN, se asocian con dificultades para dormir, con somnolencia diurna y con fatiga. De hecho, las consecuencias de la rinitis sobre la calidad del sueño son consideradas por el Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma para establecer la gravedad de la rinitis. Los trastornos del sueño asociados con la RA consisten en alteraciones en la respiración (desde ronquidos hasta apnea obstructiva del sueño [AOS] e hipopnea) y despertares. Sin embargo, según los resultados de un estudio, la RA no representaría un factor principal de riesgo del síndrome de AOS. Aun así, numerosos trabajos en niños y en adultos avalan las consecuencias desfavorables de la rinitis sobre la calidad del sueño. En un estudio en pacientes con RA y asma, la rinitis fue un factor predictivo independiente de las dificultades para dormir y de la somnolencia diurna.

La identificación de los mecanismos que participan en los trastornos del sueño en estos pacientes tiene consecuencias terapéuticas. La CN es un síntoma frecuente y muy molesto en los pacientes con rinitis; obedece al edema del tejido cavernoso de los cornetes nasales, secundario a la dilatación de los vasos de capacitancia. La CN reduce el diámetro nasal interno, aumenta la resistencia al flujo de aire nasal y ocasiona obstrucción nasal. La mayor resistencia aérea nasal es el resultado final en las distintas formas de rinitis, sea cual fuere el mecanismo etiopatogénico. La magnitud de la obstrucción nasal puede valorarse objetivamente mediante el máximo de flujo inspiratorio nasal, con la rinomanometría y con la rinometría acústica. Por lo general, la CN empeora durante la noche y en las primeras horas de la mañana. Si bien la CN tiende a agravarse con la posición supina, las personas sanas tienen mecanismos compensatorios que evitan los trastornos asociados con este efecto fisiológico. Además, la declinación nocturna normal de los niveles de cortisol contribuye, incluso más, en el agravamiento del síntoma durante la noche. Igualmente, en los pacientes con asma, la disminución nocturna de la concentración de cortisol explica por qué la obstrucción bronquial más importante tiene lugar en la madrugada. Un amplio estudio en pacientes con RA confirmó que la CN se agrava por la noche, con un máximo aproximadamente a las 6. La variación circadiana normal coincide, aunque aparece más tardíamente, con la mayor obstrucción bronquial en los pacientes con asma.

En un estudio en 2 355 pacientes con RA, el 40% de los participantes refirió CN grave; por su parte el, síntoma fue mucho más frecuente que cualquiera de las otras manifestaciones asociadas con la RA. Para la mitad de los encuestados, la CN fue el síntoma que ocasionó mayores trastornos. El estudio demostró, una vez más, las consecuencias sumamente desfavorables de la CN sobre el sueño y la calidad de vida.

En los sujetos sanos, la oclusión nasal intencional se asocia con aumento de la apnea del sueño y con despertares transitorios, de manera tal que la congestión per se es uno de los principales factores que interfiere con la calidad del sueño, con la fatiga diurna y con el deterioro de la calidad de vida. Más aún, en un estudio en pacientes con RA, la CN más grave se asoció con AOS, de forma tal que existiría una correlación directa entre ambos trastornos.

Una amplia investigación poblacional que abarcó 4 927 pacientes analizó la influencia de la CN aguda y crónica sobre los trastornos de la respiración asociados con el sueño. Los pacientes con síntomas nocturnos frecuentes por lo general roncaban y refirieron sueño no reparador y fatiga diurna con mucha mayor frecuencia que los pacientes con pocos síntomas o sin manifestaciones nocturnas. Los pacientes con RA y CN tuvieron 1.8 vez más riesgo de presentar trastornos de la respiración asociados con el sueño, moderados o graves. En otro trabajo, en 4 916 sujetos se confirmó la importancia de la CN como factor de riesgo de ronquidos.

Los restantes síntomas de la RA, entre ellos la rinorrea, los estornudos y el prurito nasal, también contribuyen con la mala calidad del sueño. Lo mismo sucedería con el prurito ocular.

Los mediadores inflamatorios liberados durante las reacciones alérgicas, entre ellos, histamina y citoquinas, podrían afectar en forma directa el sistema nervioso central y contribuir en la aparición de las alteraciones del sueño, en la fatiga y en la somnolencia diurna. La histamina interviene en la regulación del ciclo de sueño y vigilia; en un estudio, la mayor concentración de la interleuquina (IL) 1beta, IL-4 e IL-10 en los pacientes con RA respecto de los controles se correlacionó con un incremento de la latencia hasta la fase del sueño con movimientos oculares rápidos (REM [rapid eye movement]), con disminución del tiempo de sueño REM y con reducción de la latencia hasta el inicio del sueño. El sueño REM es esencial para asegurar el sueño reparador; su interrupción se asocia con fatiga diurna, con dificultades para la concentración y con menor rendimiento. Los mediadores y las células inflamatorias tienen variabilidad circadiana; los niveles más altos se observan en las primeras horas de la mañana. En los pacientes con AOS, también se comprobó aumento de los niveles de la IL-1, el factor de necrosis tumoral alfa y la IL-6. Los cambios inducirían un patrón de linfocitos colaboradores Th2 e, incluso, mayor congestión. Las citoquinas comunes a ambos trastornos también ocasionan fatiga y otros síntomas inespecíficos durante el día. Las alteraciones autonómicas (descenso del tono adrenérgico) se asocian con AOS leve. 

Trastornos del sueño y calidad de vida

Los pacientes con RA tienen alteraciones en la función cognitiva y menor rendimiento escolar y laboral; los síntomas pueden obedecer directamente a la RA, pero pueden agravarse por los trastornos del sueño. De hecho, en la población general, los trastornos de la respiración asociados con el sueño se vinculan con deterioro significativo de la calidad de vida.

En un trabajo en 3 831 sujetos con RA y en 3 193 pacientes sin rinitis, la calidad del sueño se conoció mediante el cuestionario de calidad del vida, específico para la rinitis, creado por Juniper y col. (mini-RQLQ) y con otros instrumentos. Los pacientes con rinitis perdieron más horas laborales y de escolaridad y tuvieron menor calidad de vida y productividad inferior. Los cuestionarios específicos, por ejemplo el Nocturnal Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (NRQLQ), son particularmente útiles para determinar las consecuencias de los síntomas de la rinitis sobre la calidad del sueño.

Algunas investigaciones analizaron objetivamente la calidad del sueño mediante polisomnografía, en los pacientes con RA. En una de ellas se comprobaron diferencias significativas entre los pacientes con RAP y los controles sin rinitis en los parámetros del sueño, entre ellos, el índice de apnea (número de episodios por hora) y de hipopnea (número de episodios por hora), el tiempo de ronquidos, el tiempo de sueño REM y la latencia del sueño. Además, se encontró un aumento significativo en la somnolencia diurna (valorada con la Epworth Sleepiness Scale) en los pacientes con RAP. 

Efectos del tratamiento

Los fármacos que disminuyen la CN pueden mejorar los trastornos del sueño, la somnolencia diurna y la calidad de vida. Sin embargo, no todos los tratamientos útiles para la RA mejoran los parámetros del sueño. Los antihistamínicos sedantes están contraindicados en los sujetos que refieren sedación diurna, fatiga o menor rendimiento funcional. En cambio, los antihistamínicos no sedantes son muy utilizados porque se asocian con alivio de la rinorrea, de los estornudos y del prurito. Sin embargo, su eficacia sobre la CN es mucho menor. Aun así, algunos estudios sugirieron mejoría del sueño y de la calidad de vida en relación con los antihistamínicos tópicos o por vía oral.

Los descongestivos para administración oral disminuyen la CN, pero pueden asociarse con diversos efectos adversos sobre el sueño por sus acciones estimulantes, por la taquicardia y la retención urinaria. Los descongestivos tópicos se asocian con rinitis farmacológica, motivo por el cual no deben ser utilizados por largos períodos. Aunque el bromuro de ipratropio no alivia la CN, en un estudio mejoró la calidad del sueño y de vida.

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, solos o en combinación con los antihistamínicos, podrían ser de ayuda en algunos pacientes con RA y trastornos de la respiración asociados con el sueño. El montelukast, un antagonista de los receptores de los leucotrienos, ha sido eficaz en niños con hipertrofia de adenoides.

Los corticoides intranasales (CIN) representan la terapia de primera línea para los pacientes en quienes la CN es el síntoma predominante. Los CIN mejoran la CN y disminuyen los mediadores inflamatorios liberados por los linfocitos, las células epiteliales, las células cebadas y otras células inflamatorias. Todos los CIN que se comercializan en los EE.UU. son útiles para reducir la CN, valorada en forma subjetiva y objetiva.

El alivio de la CN asociado con los CIN podría ejercer efectos beneficiosos sobre el sueño, la somnolencia diurna y la calidad de vida en los sujetos con enfermedades inflamatorias nasales. Tres estudios en niños y adultos con RAP confirmaron la utilidad de la budesonida en términos de la reducción de la CN, de la somnolencia diurna y de la fatiga y de la mejor calidad del sueño y de vida. La flunisolida también se asoció con efectos beneficiosos sobre algunas variables. En un estudio en pacientes con RAP, la fluticasona por vía intranasal mejoró significativamente los parámetros subjetivos del sueño respecto del placebo y disminuyó la somnolencia diurna y la fatiga en más de un 10%; las diferencias, sin embargo, no fueron estadísticamente significativas.

En una investigación en niños con RA estacional, el aerosol nasal con propionato de fluticasona alivió los síntomas nasales, la calidad de vida y la memoria verbal. Además, la fluticasona intranasal alivió los síntomas de la RA asociados con el síndrome de AOS, redujo la frecuencia de los episodios de apnea e hipopnea e indujo mejorías subjetivas en la CN y en el estado de alerta durante el día. En cambio, los ronquidos y la calidad del sueño no se modificaron.

La información en conjunto indica que todos los CIN mejoran la calidad de vida en los pacientes con RA. Por ejemplo, el dipropionato de beclometasona se asoció con mejoría de la CN y de la calidad de vida en niños con RAP o con rinitis no alérgica y redujo las consecuencias negativas de la rinorrea sobre el estado de ánimo, la concentración en la escuela y la calidad del sueño. Dos estudios recientes demostraron que la triamcinolona intranasal reduce la CN y mejora la calidad de vida relacionada con la salud, a juzgar por los resultados del RQLQ, del NRQLQ y del Pittsburgh Sleep Quality Index.

Conclusiones

Los trastornos del sueño, secundarios a la rinitis, afectan considerablemente la calidad de vida de los pacientes. La CN es el síntoma más importante en términos de la calidad de vida y del sueño, de forma tal que representa el principal objetivo terapéutico. Por el momento, los CIN, y tal vez el montelukast, parecen ser las mejores opciones de terapia para aliviar los síntomas de la rinitis y los trastornos del sueño. Los autores concluyen que los estudios futuros deberán evaluar el efecto de la inmunoterapia.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología