Evalúan la Utilidad de los Antimicóticos en la Rinosinusitis Crónica

• AUTOR : Sacks IV P, Harvey R, Sacks R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antifungal Therapy in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis: A Meta-Analysis
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 26(2):141-147, Mar 2012
• MICRO : La revisión de 6 estudios en pacientes con rinosinusitis crónica sugirió que el tratamiento antimicótico tópico o sistémico no se asocia con beneficios significativos clínicos, endoscópicos o en los hallazgos de la tomografía computarizada.

Introducción

La obstrucción, la congestión y la secreción nasal que persisten durante al menos 12 semanas, en combinación con alteraciones detectadas por endoscopia, tales como pólipos, secreción mucopurulenta y edema de la mucosa o en la tomografía computarizada, definen la rinosinusitis crónica (RSC). Algunos pacientes también refieren dolor o presión en la región facial a nivel de los senos paranasales y disminución del olfato. La sinusitis fúngica alérgica (SFA) es un subtipo especial de RSC, secundaria a una reacción de hipersensibilidad a elementos micóticos, mediada por inmunoglobulina E. La inflamación fúngica puede ser el trastorno fisiopatológico subyacente predominante o puede exacerbar aún más la inflamación que caracteriza la RSC. Previamente, la participación de los hongos se consideraba sumamente infrecuente; los estudios más recientes, sin embargo, han demostrado que el fenómeno es muy común y que, en realidad, estaría presente en la mayoría de los casos de RSC. Ya en 1999, un grupo advirtió acerca de esta posibilidad y sugirió el uso de antimicóticos tópicos en los pacientes con RSC. Incluso así, hoy es sabido que la colonización por hongos es un hecho habitual no sólo en los pacientes con RSC sino también en las personas sanas. Los estudios que evaluaron la utilidad de los antimicóticos obtuvieron resultados contradictorios. De hecho, la posible interacción entre el sistema inmunológico y los hongos en la RSC no necesariamente significa que los hongos sean la causa del trastorno y que los antifúngicos sean de utilidad terapéutica en este contexto.

La RSC afecta considerablemente la calidad de vida; el compromiso es similar al referido por los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva o dolor lumbar. Los antimicóticos para uso sistémico se asocian con toxicidad hepática y renal grave; la anfotericina B tópica también ocasiona efectos adversos. Dada la elevada prevalencia de RSC en la población adulta de Europa y de los EE.UU., es imperativo conocer con precisión el papel de los antifúngicos en el tratamiento de la enfermedad, objetivo del presente metanálisis. 

Métodos

Se identificaron los trabajos aleatorizados y controlados con placebo realizados en niños y adultos con RSC, definida según los criterios de la European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps o de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Los autores destacan que la presencia de hongos en los estudios histopatológicos o microbiológicos no se consideró un criterio de inclusión debido a que dichos agentes también se encuentran en los senos paranasales de los individuos sanos. En un subanálisis especial se consideraron los pacientes que reunieron los criterios de SFA de Bent-Kuhn. Los trabajos debían haber evaluado el papel de los antifúngicos por vía tópica o sistémica -oral o intravenosa-. Las variables evolutivas incluyeron el alivio sintomático referido por los pacientes en escalas visuales analógicas o de Likert y la calidad de vida evaluada con el Rhinosinusitis Outcome Measure de 31 secciones, el Sino-Nasal Outcome Test de 20 dominios, el Rhinosinusitis Disability Index o la Chronic Sinusitis Survey. También, se analizaron los efectos adversos y los cambios en los puntajes de los hallazgos endoscópicos y tomográficos.

Los artículos se identificaron a partir de una búsqueda en bases de datos científicas reconocidas, por ejemplo PubMed, Embase y Cinahl; la recolección de la información se realizó en forma estandarizada. Se tuvieron en cuenta el número de pacientes, la edad, las características de los trabajos, la forma de aleatorización, el método de ciego, los criterios diagnósticos y de exclusión, la duración de la terapia, la evolución, la duración y la gravedad de la enfermedad, los efectos adversos y los tratamientos utilizados.

Los posibles factores de sesgo se analizaron con los métodos propuestos por la Cochrane Collaboration; para la comparación de los estudios se obtuvieron las diferencias promedio estandarizadas (DPE). La heterogeneidad se analizó con diagramas de bosque y con la I2 (los valores iguales o superiores a 50% sugirieron heterogeneidad importante). 

Resultados

Hasta 2010, se identificaron 374 artículos; 6 de ellos reunieron los criterios de inclusión. Cuatro investigaciones se consideraron metodológicamente de buena calidad (5 puntos en la escala Jadad), los 2 trabajos restantes tuvieron una puntación de 3 y 4, respectivamente. Los 6 estudios fueron a doble ciego. En el metanálisis se consideraron por separado las terapias antifúngicas tópicas y sistémicas.

Tres estudios evaluaron los puntajes sintomáticos en 101 pacientes asignados a tratamiento tópico con anfotericina B y 105 sujetos tratados con placebo. Los resultados globales favorecieron al placebo (DPE = 0.35 [0.07 a 0.62]; p = 0.01). La I2 fue de 45% (homogeneidad aceptable).

Para el análisis global de la calidad de vida se evaluaron 5 estudios, con 143 y 151 pacientes asignados a la terapia antifúngica local y a placebo, respectivamente. Los resultados globales no revelaron beneficios significativos en los pacientes tratados con anfotericina B (DPE = 0.18 [-0.05 a 0.42]; p = 0.12). La I2 fue de 10% (buena homogeneidad).

Los puntajes endoscópicos se compararon a partir de la información proporcionada por 4 estudios con 101 y 103 pacientes asignados al grupo de tratamiento activo y control, respectivamente. En general, los datos no revelaron diferencias importantes entre ambos grupos (DPE = -0.00 [-0.26 a 0.26]; p = 0.98). La I2 fue de 62% (heterogeneidad sustancial).

Tres investigaciones permitieron evaluar globalmente los hallazgos tomográficos en 52 pacientes tratados con anfotericina B tópica y 62 sujetos asignados a placebo. Los datos en conjunto no revelaron diferencias significativas entre los grupos (DPE = 0.02 [-0.36 a 0.41]; p = 0.90). La I2 fue de 88% (heterogeneidad considerable).

Sólo un trabajo comparó la terapia antifúngica sistémica respecto del placebo en 23 y 26 pacientes, respectivamente. En términos del puntaje sintomático no se registraron beneficios significativos en los pacientes tratados con terbinafina respecto de los individuos que recibieron placebo (DPE = -0.07 [-0.64 a 0.51]; p = 0.82). Tampoco se observaron diferencias importantes entre los grupos en los puntajes radiográficos (DPE = -0.14 [-19.22 a 18.94]; p = 0.99).

El metanálisis de toxicidad no reveló diferencias importantes en la incidencia de efectos adversos entre la anfotericina B y el placebo (índice de riesgo: 3.36; intervalo de confianza del 95%: 0.86 a 13; p = 0.08). Sin embargo, la descripción de los efectos adversos no fue homogénea en los distintos trabajos; la irritación local fue el efecto adverso más frecuente asociado con el uso de anfotericina B.

Discusión

Algunos grupos avalaron el tratamiento antimicótico en la RSC porque sostienen que los hongos localizados en los senos paranasales inducen, en los pacientes sensibilizados, la activación del sistema inmunológico y la inflamación eosinofílica. La eliminación de los hongos, por lo tanto, permitiría reducir la reactividad inflamatoria. Sin embargo, los estudios incluidos en el presente metanálisis no avalaron esta teoría, ya que no se observaron beneficios significativos en los pacientes tratados con antimicóticos. No obstante, cabe destacar que se constató heterogeneidad importante, potencialmente atribuible a diferencias en las poblaciones evaluadas y en los factores específicos de la enfermedad. La metodología de los 5 estudios que compararon la terapia antifúngica tópica difirió sustancialmente; por ejemplo, se utilizaron distintos sistemas de liberación y se consideraron diferentes criterios de inclusión y exclusión en relación con el antecedente de cirugía de los senos paranasales; ambos factores ejercen una influencia decisiva en la eficacia de los tratamientos tópicos. En 3 estudios, el antimicótico o el placebo se administraron mediante irrigación nasal, en tanto que en los 2 restantes se emplearon aerosoles intranasales. La concentración de los antimicóticos también difirió; los estudios in vitro mostraron que la concentración de 100 µg/ml (utilizada en 2 estudios) no evita el crecimiento micótico, un efecto que se logra con concentraciones de 200 o 300 µg/ml. Por el momento existen discusiones importantes en relación con la dosis óptima y la forma de liberación.

La terapia antifúngica sistémica tampoco superó al placebo en términos del puntaje sintomático y de los cambios radiológicos.

Los resultados del presente metanálisis confirmaron la conclusión de la revisión previa no sistemática de Lim y col., quienes sostuvieron que los datos eran insuficientes para establecer conclusiones firmes. Si bien en dicha revisión se consideraron 14 estudios, sólo 7 tuvieron un diseño controlado y solamente 5 fueron trabajos aleatorizados y a doble ciego. Además, en la revisión no se realizó metanálisis; las estimaciones fueron exclusivamente cualitativas.

Conclusiones

Los hallazgos del presente metanálisis no avalaron la utilización de los antimicóticos tópicos o por vía sistémica para el tratamiento de rutina de la RSC. Sin embargo, la heterogeneidad importante en términos de los preparados utilizados y de los pacientes evaluados (con cirugía previa o sin intervención quirúrgica) complicó la interpretación de los resultados. En virtud de la falta de eficacia y el riesgo de efectos adversos, la terapia antifúngica sólo debería considerarse en casos especiales.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología