Indice de Específico de Fertilidad para las Pacientes con Endometriosis

• AUTOR : Adamsom G, Pasta D
• TITULO ORIGINAL : Endometriosis Fertility Index: The new, Validated Endometriosis Staging System
• CITA : Fertility and Sterility 94(5):1609-1615, Oct 2010
• MICRO : Los autores presentan un sistema de estadificación para las pacientes infértiles con endometriosis que permite estimar el índice de gestaciones y la planificación de los tratamientos de su infertilidad

Introducción

La endometriosis es una enfermedad que aún presenta múltiples aspectos desconocidos. La existencia de una estadificación no satisfactoria, el dolor que provoca y la infertilidad impiden disminuir su impacto en la población femenina. Los autores consideran que la existencia de un sistema de estadificación permite mejorar la especificidad del diagnóstico, crear referencias para las comparaciones, facilitar la investigación y crear un lenguaje médico común. Los sistemas vigentes fueron criticados debido a que no permitían predecir los resultados clínicos, en especial los índices de embarazo de las mujeres infértiles. El sistema que se utiliza en la actualidad fue desarrollado por la American Fertility Society (AFS) en 1979 y luego modificado en 1985, pero no puede predecir los resultados terapéuticos.

El objetivo de este trabajo consistió en elaborar un índice de fertilidad en la endometriosis (IFE) que puede predecir el índice de embarazo en las pacientes que lo intentan sin recurrir a técnicas artificiales.

Materiales y métodos

Los investigadores realizaron un estudio prospectivo en 579 pacientes infértiles en una clínica privada de endocrinología reproductiva de EE.UU. Crearon una base de datos de 275 variables y la información fue analizada mediante tablas de supervivencia y el análisis de regresión de Cox para identificar los factores capaces de predecir un embarazo. Los principales grupos de variables empleados fueron los antecedentes clínicos (la edad, la duración de la infertilidad, los embarazos, el factor masculino de infertilidad, los tratamientos realizados y los resultados de las pruebas diagnósticas), los resultados de la histeroscopia, que fueron agrupados y analizados mediante el análisis de regresión de Cox, y los hallazgos de la cirugía abdominal, que se registraron en forma minuciosa para comparar los tres sistemas de clasificación quirúrgica (AFS, porcentaje de adherencias laxas y firmes y la escala de puntuación intraoperatoria previa y posterior al tratamiento). Cada cirujano determinó el puntaje funcional para cada ovario, fimbria y trompa en forma bilateral. Los análisis subsiguientes determinaron las variables con mayor poder de predicción de embarazos y permitieron la elaboración de una escala de puntuación, denominada IFE, que se evaluó en forma prospectiva en 222 casos en forma consecutiva.

Las combinaciones de las clasificaciones funcionales fueron analizadas con el método de Cox y los puntajes para los ovarios, las fimbrias y las trompas se combinaron mediante la sumatoria o el valor mínimo para cada lado y en forma bilateral. Así, se desarrolló el puntaje mínimo funcional (PMF), que consiste en la suma de los valores funcionales mínimos de cada lado: un valor de 4 de cada lado indica que todas sus estructuras son normales. Dado que se requiere de la indemnidad funcional de estas estructuras para lograr un embarazo, el puntaje mínimo determina la capacidad funcional y la probabilidad de lograr la gestación. También se realizó una tabla que calificó el compromiso de los ovarios, las fimbrias y las trompas como formas leves, moderadas, graves o no funcionales, sobre la base del grado de lesión de cada una de ellas.

Las pacientes intentaron lograr el embarazo en forma natural durante 3 a 9 meses; luego se indicó citrato de clomifeno o gonadotrofinas durante 2 a 6 ciclos, según el caso. En las participantes más jóvenes, las etapas terapéuticas fueron más prolongadas.

Después de validar el IFE y su valor para predecir el índice de gestación en los 222 casos, se determinó el índice de gestación final empleando tablas actuariales sobre un total de 801 pacientes. Los autores consideraron estadísticamente significativo un valor de p de dos colas < 0.05.

Resultados

Mediante la agrupación de variables y el análisis de regresión de Cox se observó que los hallazgos histeroscópicos revelaron que sólo el 11% y el 31% de las mujeres con útero grande y chico, respectivamente, lograron el embarazo, en tanto que el 49% de las mujeres con útero normal logró la gestación. No se encontró correlación entre los hallazgos laparoscópicos e histerocópicos; tampoco entre los puntajes de los hallazgos laparoscópicos y la capacidad fértil. Por el contrario, se halló una elevada asociación entre las adherencias y las lesiones y el puntaje total de la escala de la AFS; sin embargo, cuando este parámetro se controló con los años transcurridos de infertilidad, no se verificó relación entre los hallazgos laparoscópicos y la fertilidad.

El PMF se comportó como un factor de predicción de la capacidad fértil, incluso cuando fue controlado por otros factores como el puntaje de la escala de la AFS y la duración de la infertilidad. Los autores lo atribuyen a que el PMF valora la funcionalidad posoperatoria de las estructuras. Además, este parámetro presenta elevada correlación con las adherencias densas, especialmente las tubarias, y una correlación moderada con las adherencias laxas.

Los investigadores también detectaron que las variables estadísticamente significativas fueron la duración de la infertilidad, el embarazo previo, el PMF y la presencia de alteraciones uterinas, que fueron empleadas para el desarrollo del IFE. Este índice se compone con la edad (en tres categorías), los años de infertilidad (en dos categorías), el embarazo previo (sí o no), el PMF (en tres categorías), el puntaje de endometriosis de la escala de la AFS (en dos categorías) y el puntaje total de la escala de la AFS (en dos categorías). Los intervalos del IFE varían entre 0 y 10 (0 corresponde al peor pronóstico y 10, al mejor).

Además, se evaluó la variabilidad entre los cirujanos para determinar el PMF y se halló que estos profesionales coincidieron en el 90% de los casos para asignar los valores extremos (0 o 4 puntos) y en un 80% de las oportunidades para los valores intermedios. Estas variaciones contribuyen en forma leve a los cambios en el IFE.

Discusión

Los autores señalan que el IFE sólo es útil para las pacientes infértiles con endometriosis, estratificadas mediante cirugía, en las que las gametas de la pareja son funcionales para procrear, sin recurrir a las técnicas de fertilización asistida. Las alteraciones uterinas fueron excluidas como factores para la determinación del IFE debido a que son muy infrecuentes en la endometriosis; no obstante, cuando están presentes, no resulta necesario tenerlas en cuenta para conocer el índice de gestación. Esto se debe a que las alteraciones uterinas, como las de las gametas, afectan el pronóstico, por lo que los expertos estiman que deben considerarse como factores independientes de infertilidad.

Así, destacan que el PMF posoperatorio es un aspecto fundamental para determinar el IFE y que su poder para predecir el embarazo se mantiene aun cuando se controlan otras variables como el puntaje de la escala de la AFS y los años de infertilidad. Esto es compatible con el hecho de que la presencia de adherencias deteriora la fertilidad debido al compromiso de la función tubaria, ovárica y del fondo del saco de Douglas. Además, la relación entre las adherencias y el PMF persiste luego de la cirugía, ya que en la paciente que posee adherencias más densas, resulta más difícil obtener un resultado quirúrgico satisfactorio.

Los valores de 16 o 71 puntos, de acuerdo con la escala de la AFS, fueron importantes puntos límite. El primer valor se obtiene cuando las mujeres poseen oclusión total del fondo del saco de Douglas o un endometrioma, en tanto que el segundo valor representa endometriosis extensa. En ambas situaciones, la fertilidad se halla comprometida en forma grave.

Los investigadores advierten que la determinación de PMF es subjetiva, dado que depende de la perspectiva del cirujano; sin embargo, señalan que la categorización de las lesiones es muy clara y que este parámetro representa sólo el 30% del IFE. Mediante el análisis de sensibilidad se halló que la variación de la asignación de la puntuación para el PMF afecta en forma mínima el IFE.

Conclusiones

Según los autores, el IFE es un parámetro simple, validado y con capacidad para predecir el índice de embarazos en las pacientes con endometriosis estratificadas en la cirugía. Además, concluyen que es útil para indicar el tratamiento de la infertilidad de las mujeres con endometriosis.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología