Analizan la Resistencia Bacteriana a los Antibióticos Utilizados en Infecciones Oculares

• AUTOR : Sharma S
• TITULO ORIGINAL : Antibiotic Resistance in Ocular Bacterial Pathogens
• CITA : Indian Journal of Medical Microbiology 29(3):218-222, Jul 2011
• MICRO : Existe gran cantidad de opciones terapéuticas para el tratamiento de las infecciones oculares bacterianas; sin embargo, en las últimas décadas, ha ido en aumento la resistencia a muchos antibióticos. La presente revisión describe varios aspectos de la resistencia antibiótica asociada con las infecciones oculares.

Introducción

Si bien existen varios mecanismos capaces de prevenir infecciones en la superficie ocular, una solución de continuidad en el epitelio debida a un traumatismo o la disminución de la inmunidad local o sistémica pueden contribuir a la aparición de infecciones bacterianas en el ojo. De todos modos, el número y la virulencia del microorganismo involucrado también desempeñan un papel importante en la génesis de estas infecciones. Tal como ocurre en otras partes del organismo, una combinación de factores, tanto del hospedero como del agente causal, determina finalmente la aparición de enfermedad.

La conjuntiva sana contiene numerosos componentes del sistema inmunitario, entre los que se incluyen las células, las inmunoglobulinas, el sistema del complemento, la fibronectina, la proteína C-reactiva, la lisozima, etc., que cumplen una función relevante en la respuesta inmune contra las bacterias. A pesar de este «escudo protector», tanto las bacterias que residen en el saco conjuntival como aquellas que se encuentran en el medio ambiente pueden ser causa de infección. No obstante, diversos antibióticos se encuentran disponibles en gotas oftálmicas, en ungüentos y en formulaciones inyectables.

La resistencia antibiótica de las infecciones oculares es motivo de preocupación para oftalmólogos y microbiólogos. Hasta hace poco se consideraba que este tipo de resistencia tenía relación con la resistencia adquirida durante el tratamiento de infecciones sistémicas. Sin embargo, recientemente se ha postulado que la aparición de resistencia bacteriana a nivel ocular tendría mayor relación con el uso previo de terapias antibióticas oftálmicas.

La presente revisión describe el estado actual de la resistencia antibiótica en las bacterias que causan infecciones oculares.

Bacterias y antibióticos en las infecciones oculares

Las bacterias pueden causar infecciones en la superficie ocular -como conjuntivitis, escleritis, queratitis, blefaritis, canaliculitis o dacriocistitis-, infecciones más profundas -como la celulitis preseptal, la celulitis orbitaria y la fascitis necrotizante- o infecciones intraoculares -tales como las uveítis o las endoftalmitis.

Entre las bacterias que se asocian con infecciones oculares se encuentran los bacilos gramnegativos aerobios o anaerobios facultativos (Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella, Serratia, Proteus, etc.), los bacilos gramnegativos anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium), los cocos y los cocobacilos gramnegativos (Neisseria, Moraxella, Acinetobacter), los cocos grampositivos aerobios o los anaerobios facultativos (Streptococcus, Staphylococcus), los cocos grampositivos anaerobios (Peptostreptococcus), los bacilos grampositivos (Bacillus, Clostridium) y los actinomicetos o microorganismos relacionados (Corynebacterium, Propionibacterium, Actinomyces, Mycobacterium, Nocardia, Streptomyces).

El tratamiento de las infecciones oculares puede incluir la instilación tópica de antibióticos, así como la inyección subconjuntival, subtenoniana o intraocular. En ocasiones, también pueden utilizarse antibióticos parenterales. Aunque las gotas oftálmicas se encuentran disponibles en una concentración adecuada, las gotas fortificadas se utilizan en altas concentraciones con el fin de alcanzar mayores niveles del antimicrobiano en los tejidos oculares. Las gotas fortificadas generalmente se preparan en forma aséptica a partir de drogas parenterales que se diluyen en un preparado artificial de lágrimas para evitar la posible contaminación. Las penicilinas/cefalosporinas, las fluoroquinolonas, las tetraciclinas, la eritromicina/azitromicina, el cloranfenicol y los aminoglucósidos son las clases de antibióticos que se utilizan actualmente para tratar las infecciones oculares.

La superficie epitelial de la conjuntiva bulbar y de la córnea es relativamente impermeable. Una solución de continuidad permite el ingreso de drogas en forma más eficaz al segmento anterior. Sin embargo, la presencia de distintas barreras en el ojo impide la difusión de estas sustancias desde el segmento anterior hacia el segmento posterior. Las barreras superficiales pueden superarse mediante una inyección subconjuntival o subtenoniana. Asimismo, la inflamación de los tejidos oculares contribuye a superar las barreras hematorretiniana y hematoacuosa que impiden el ingreso de drogas a la retina a través del vítreo, de modo tal que esta situación permite alcanzar concentraciones más altas de antibióticos cuando éstos se emplean por vía sistémica. Sin embargo, la administración parenteral siempre alcanza una concentración inferior a la que se logra con la inyección intraocular directa, por lo que esta última es la vía de elección para administrar antibióticos en infecciones intraoculares graves o endoftalmitis.

Resistencia bacteriana

La resistencia antibiótica de los patógenos oculares se encuentra en aumento, en paralelo al incremento de la resistencia de los patógenos sistémicos. Varios factores contribuyen con la aparición de resistencia bacteriana a los antimicrobianos a nivel ocular; entre ellos, el uso excesivo de antibióticos sistémicos y tópicos, los regímenes inadecuados de dosificación, el uso incorrecto de antibióticos para infecciones virales u otras no bacterianas, la duración excesiva de la terapia y los factores asociados con la migración y la globalización.

Un dato a tener en cuenta es que, dado que no es posible determinar la concentración antibiótica en los tejidos oculares durante la terapia tópica, no se dispone de un valor crítico específico para establecer la susceptibilidad antibiótica de las cepas bacterianas oculares. Los valores críticos sistémicos parecen tener un valor predictivo limitado al ser aplicados a las cepas oculares; por lo tanto, aún se requieren más estudios para investigar la dinámica de los valores críticos en relación con la resistencia antibiótica a nivel ocular.

Diversas clases de antibióticos tópicos han sido utilizados para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana (aminoglucósidos, polimixina B, macrólidos, fluoroquinolonas). La resistencia de S. pneumoniae a la gentamicina, la tobramicina y la polimixina B ha ido en aumento en las últimas décadas, hasta el punto de alcanzar cifras de hasta el 56% para la gentamicina y del 46% para la tobramicina en el año 2000. Por el contrario, no se ha informado resistencia a los aminoglucósidos o a la polimixina B para el caso de Haemophilus influenzae, causa habitual de conjuntivitis bacteriana. En cuanto a S. aureus, se ha informado un 5.4% de resistencia a la gentamicina. Por su parte, se ha hallado una resistencia moderada a alta a la azitromicina para H. influenzae, S. pneumoniae y S. epidermidis.

La prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y de S. epidermidis resistente a la meticilina (SERM) en la conjuntivitis varía según distintos estudios. Uno de ellos ha indicado un incremento en la presencia de SARM en la conjuntivitis bacteriana que va de 4.4% en la década del 90 a 42.9% en 2003. Asimismo, se han informado altas tasas de resistencia a diversos antibióticos para este microorganismo, entre los que se incluyen las fluoroquinolonas.

En cuanto a Staphylococcus coagulasa negativo, es causa frecuente de infecciones graves, como queratitis y endoftalmitis, y se ha informado resistencia a la gatifloxacina en un 11% de las infecciones superficiales y en un 56% de las endoftalmitis. Tanto SARM como SERM han demostrado resistencia a las fluoroquinolonas de cuarta generación, como gatifloxacina o moxifloxacina, pero no a la besifloxacina; esta última es la primera fluoroquinolona elaborada sólo para uso oftálmico, por lo que se espera que no genere resistencia debido a la ausencia de uso sistémico.

Por otra parte, la elección de la antibioticoterapia para tratar infecciones oculares por Pseudomonas constituye un desafío para el oftalmólogo debido a la alta prevalencia de resistencia a numerosos antibióticos (ampicilina, neomicina, tetraciclinas, etc.). Aunque la ciprofloxacina se ha convertido en la droga de elección para el tratamiento de la queratitis por esta bacteria, hay que tener presente que las tasas de resistencia a este fármaco van en aumento: desde el 4% en la década del 90 hasta el 29% en 2003.

También se ha comunicado una resistencia del 3.4% para gatifloxacina, del 5.1% para ciprofloxacina y del 8.5% para gentamicina en la infecciones oculares por enterobacterias. Aunque la resistencia de Proteus spp continúa siendo motivo de preocupación en las infecciones sistémicas, los cultivos oculares de esta especie aún son susceptibles a los aminoglucósidos y a la ceftazidima.

Asimismo, los informes disponibles sobre infecciones oculares por Enterococcus resistente a vancomicina son escasos. Aparentemente, el linezolid resulta eficaz para el tratamiento de estos casos, aunque también la quinupristina/dalfopristina ha sido aprobada para este fin.

Las micobacterias no tuberculosas y Nocardia spp son causa, aunque infrecuente, de queratitis y escleritis. El tratamiento de elección para estas infecciones es la amikacina; se ha informado que todas las cepas oculares son susceptibles a esta droga.

Por su parte, Corynebacterium macginleyi ha sido asociado con casos de conjuntivitis y queratitis. Aunque se ha comunicado que este microorganismo es sensible a diversos antibióticos, recientemente se han encontrado cepas resistentes a varias fluoroquinolonas.

Por último, se ha observado disminución en la resistencia de S. pneumoniae a la azitromicina luego de la interrupción de la terapia de la droga por vía oral en el contexto de un tratamiento para el tracoma. Esta observación sugiere que, en ausencia de presión antibiótica continua, la supervivencia del microorganismo resistente se encontraría comprometida.

Conclusión

En conclusión, señala el autor, la resistencia de los patógenos oculares a la mayor parte de las clases de antibióticos se encuentra en aumento, con la consiguiente disminución en la eficacia de muchos de los que se utilizan habitualmente. Aún se desconoce hasta qué punto los nuevos antibióticos, como la besifloxacina, serán útiles para tratar infecciones oculares. De todos modos, la estrategia para corregir la tendencia actual debería incluir tanto el desarrollo de nuevos productos como el uso adecuado de los antibióticos ya existentes.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología