Analizan la Administración Aguda de Benzodiazepinas como Estrategia de Tratamiento de la Epilepsia

• AUTOR : Wolf P
• TITULO ORIGINAL : Acute Administration of Benzodiazepines as Part of Treatment Strategies for Epilepsy
• CITA : CNS Neuroscience & Therapeutics 17(4):214-220, Ago 2011
• MICRO : El autor describe los resultados que observó al utilizar benzodiazepinas en forma intermitente para el tratamiento de los pacientes epilépticos.

Introducción

Las convulsiones agudas y el status epilepticus se tratan con fármacos antiepilépticos que deben ser administrados lo más rápido posible. Las drogas más empleadas son las benzodiazepinas, como el diazepam, el clonazepam, el lorazepam y el midazolam, dado que son eficaces y pueden administrarse por vía intravenosa, rectal, bucal o nasal.

Cuando las benzodiazepinas se administran en forma esporádica no se produce tolerancia; sin embargo, no existen datos de lo que sucede cuando su uso es más frecuente.

En este artículo, el autor describe los resultados que observó al utilizar benzodiazepinas de forma intermitente para el tratamiento de los pacientes epilépticos.

Materiales y métodos

El investigador diseñó un estudio prospectivo y de observación que se extendió durante 5 años, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2008. Realizó un seguimiento de todos sus pacientes ambulatorios que recibían tratamiento en una clínica especializada en epilepsia y administración aguda de drogas (AAD). La AAD se prescribió a los pacientes que continuaban teniendo convulsiones y no eran candidatos a una cirugía y, además, cumplían con alguna de las siguientes condiciones: se oponían al tratamiento farmacológico y querían evitarlo o al menos no aceptaban los incrementos de dosis; conocían los factores desencadenantes de las convulsiones pero no podían controlarlos o sufrían recurrencias de convulsiones en serie (cluster). Además, para ser incluidos en el ensayo, los pacientes debían haber presentado, como mínimo, 2 convulsiones en los últimos 12 meses.

Los pacientes recibieron el diagnóstico preciso de síndrome epiléptico de acuerdo con los antecedentes personales, la descripción de los episodios observados por testigos y un protocolo estándar de electroencefalograma que incluía 5 minutos de hiperventilación y estimulación luminosa intermitente y, en algunos casos, repetición con deprivación de sueño. El período mínimo de observación fue de 12 meses, y la frecuencia de las evaluaciones fue en intervalos de entre 6 meses y un año. Para controlar la cantidad de episodios convulsivos que presentaron los participantes, llevaron un diario que debieron presentar en cada consulta.

Las indicaciones de AAD abarcaron, en primer lugar, la prevención de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CGTC) luego de una convulsión menor; segundo, la prevención de convulsiones en pacientes que percibían que estaban por tener una crisis o que reconocían estar en presencia de factores desencadenantes y, por último, la prevención de convulsiones en serie. El modo de administración de la AAD dependió de cada situación en particular: la indicación estándar fue una dosis única de 10 mg de clobazam por vía oral. Si esta dosis no resultaba eficaz, podía incrementarse a 20 mg de clonazepam. Si se requería una acción rápida para prevenir una CGTC debían administrarse 10 mg de diazepam por vía rectal. Si se producían convulsiones en serie que duraban más de un día, la indicación fue administrar dosis repetidas de clobazam.

En la evaluación se registró si el modo de uso de la AAD se había ajustado a la indicación (siempre, parcialmente o nunca) y si había sido utilizada más allá de la forma de indicación prescripta. Por otra parte, los pacientes calificaron la AAD de acuerdo con su opinión personal (muy satisfactoria, satisfactoria, indiferente o no satisfactoria) e informaron si habían sentido que esta terapia había sido útil para prevenir las convulsiones. También se les preguntó si estaban dispuestos a continuar con la AAD.

Los resultados se evaluaron de acuerdo con la intención de tratamiento, es decir que los pacientes que por alguna razón no habían cumplido con las indicaciones o habían abandonado el ensayo antes de los 12 meses de observación no fueron eliminados sino que fueron incluidos en el análisis. Los resultados se clasificaron de acuerdo con la indicación: en primer lugar, la prevención de CGTC posteriores a convulsiones menores: Ia no hubo convulsiones, Ib no hubo convulsiones invalidantes, II reducción de las convulsiones < 50%, III sin mejorías, IV deterioro; en segundo lugar, la prevención de convulsiones previstas: se aplicó la misma escala más una calificación de la prevención: ++ eficaz siempre, + eficaz en > 50% de los episodios, – no eficaz; por último, la prevención de las convulsiones en serie: se utilizaron las mismas escalas.

Resultados

Se incluyeron 24 pacientes en el estudio, 10 varones y 14 mujeres. El período promedio de seguimiento fue de 29.6 meses. La edad promedio fue de 43.3 años y el 75% de los participantes tenía más de 30 años. En la mitad de los casos, las convulsiones eran infrecuentes. El 42% utilizó la AAD siempre de acuerdo con las indicaciones, el 29% lo hizo parcialmente de acuerdo con la prescripción y el 29% restante la utilizó esporádicamente o nunca.

Cinco pacientes lograron un nivel Ia en el control de las convulsiones, un paciente alcanzó el nivel Ib, 4 participantes llegaron al nivel II y 11 sujetos no demostraron mejorías (nivel III). Por lo tanto, se observó mejorías en el 44% de los individuos enrolados y en el 59% de los que efectivamente cumplieron el tratamiento con AAD. En ningún caso se produjo tolerancia a las benzodiazepinas empleadas.

La prevención de las convulsiones en serie se logró en 19 pacientes, aunque se consideró que el tratamiento fue eficaz sólo en 10 de ellos, lo que brindó una utilidad del 52.6% de los sujetos evaluados y en el 76.9% de los intentos.

Con respecto a la percepción de la AAD por parte de los 17 pacientes que la utilizaron, 7 la encontraron muy satisfactoria, 8 la consideraron satisfactoria, a 1 le resultó indiferente y 1 la calificó como no satisfactoria. Las calificaciones positivas comprendieron el 88.2% de las respuestas.

Eficacia de acuerdo con el tipo de convulsión

La AAD se indicó en 8 pacientes para prevenir las CGTC consecutivas a una convulsión menor. Siete de ellos emplearon clobazam por vía oral y 1 utilizó diazepam por vía rectal. Cinco de estos sujetos tenían epilepsia generalizada con CGTC; entre estos individuos, 2 alcanzaron el nivel Ia, 2 llegaron al nivel II y uno permaneció en el nivel III. De los otros 3 participantes de este grupo, 1 no utilizó la AAD, otro notó una mejoría < 50% y otro no volvió a tener convulsiones, es decir, que la mayoría de los sujetos que obtuvo beneficios con la AAD presentaba epilepsia generalizada idiopática.

En 8 participantes se indicó la prevención de convulsiones en pacientes que percibían que estaban por tener una crisis. Tres de ellos informaron que sólo solían presentar convulsiones provocadas, de los cuales 2 no las tuvieron mientras utilizaron la AAD y el otro no utilizó la terapia indicada. De los otros 5 individuos, 2 emplearon la AAD en forma incorrecta y, de los otros 3, 1 logró una mejoría > 65% y los otros 2 no volvieron a presentar episodios convulsivos.

La prevención de convulsiones en serie se intentó en 8 pacientes, de los cuales 2 no tuvieron convulsiones, 2 no lograron prevenirlas con la AAD, 1 presentó un episodio de ataxia y los otros 3 no emplearon la AAD. Entre los sujetos que utilizaron la AAD, algunos necesitaron aumentar de 10 mg a 20 mg la dosis de clobazam o requirieron una administración repetida. El autor señala que, en este grupo, la AAD parece cumplir una función paliativa.

Conclusiones

La limitación principal de este ensayo fue su diseño de observación. En este sentido, el investigador señala que un estudio intervencionista más viable podría analizar la prevención de las convulsiones en serie, para lo cual pueden armarse grupos comparativos y aleatorizar los tratamientos a asignar.

De acuerdo con los resultados de este trabajo, el autor señala que los pacientes que más parecen obtener beneficios con la AAD son los más jóvenes y los que presentan epilepsia generalizada idiopática y, en especial, aquellos en quienes las convulsiones tienen factores desencadenantes claros, como la deprivación del sueño, el estrés o el consumo de alcohol.

Otro posible uso preventivo de la AAD es administrarla antes de la exposición a situaciones de riesgo de aparición de convulsiones, en las cuales sería particularmente inconveniente tener una convulsión, independientemente de aquellas en las que el paciente percibe el riesgo (por ejemplo, exposiciones en público, recitales, eventos deportivos, entre otras).

En tercer lugar, el investigador considera que la AAD podría tener una utilidad paliativa si se emplea para controlar las convulsiones en serie y reducirlas a convulsiones aisladas. No obstante, debido a que solamente 5 pacientes con convulsiones en serie emplearon la AAD, el experto recomienda realizar más estudios para confirmar esta hipótesis.

El profesional que realizó este informe recalca que la AAD no constituye un tratamiento de reemplazo de la terapia antiepiléptica, sino que debe servir como refuerzo para controlar situaciones especiales en las cuales la medicación de base no alcanza para evitar la aparición de las convulsiones. Sin embargo, no descarta que algunos pacientes puedan utilizar la AAD como monoterapia.

Especialidad: Bibliografía - Neurología