El Término Prediabetes Gestacional Podría Servir para la Prevención Temprana de la Diabetes del Embarazo

• AUTOR : Ray J, Berger H, Lipscombe L, Sermer M
• TITULO ORIGINAL : Gestational Prediabetes: A New Tem for early Prevention?
• CITA : Indian Journal of Medical Research 132(3):251-255, Sep 2010
• MICRO : La diabetes gestacional debería detectarse antes de la semana 24 para prevenir con mayor éxito la macrosomía fetal.

Prediabetes

El término «prediabetes» fue creado para designar a aquellas personas con niveles elevados de glucemia que no llegan a superar el umbral de la diabetes mellitus (DBT). Incluye dos conceptos fundamentales: intolerancia la glucosa (IG) y glucemia alterada en ayunas (GAA). Se supone que la IG y la GAA deben considerarse factores de riesgo para la aparición de diabetes y enfermedad cardiovascular. Las modificaciones del estilo de vida podrían ser de gran utilidad para prevenir la aparición de DBT tipo 2 (DBT2) en los pacientes de mediana edad que sean catalogados como prediabéticos, dado que está comprobado que, anualmente, entre el 6% y el 10% de los enfermos con IG progresan a DBT2. Además, si se tienen en cuenta los pacientes con IG y aquellos con GAA, un 60% padecerá DBT2 dentro de los siguientes 6 años. Las personas que sufren DBT2 presentan una mayor secreción de insulina y una menor sensibilidad a esta hormona, además de altas concentraciones de glucemia tanto en ayunas como posprandial.

Diabetes gestacional

Durante el embarazo se producen hormonas que inhiben las acciones de la insulina y pueden amplificar la predisposición de la mujer a la resistencia a la insulina, con lo cual favorecen la aparición de hiperglucemia. La diabetes mellitus gestacional (DBTG) conlleva los mismos factores de riesgo que la DBT2: mayor edad, mayor índice de masa corporal (IMC), historia familiar de DBT2 y un estilo de vida sedentario. Esta entidad se diagnostica en mujeres que, sin tener antecedentes personales de DBT, presentan concentraciones elevadas de glucemia a partir de un período avanzado del embarazo.

La principal consecuencia de la DBTG es la macrosomía fetal, con el consecuente riesgo de distocia de hombros durante el parto y obesidad infantil. Con respecto a las madres, la DBTG se asocia con una mayor incidencia de hipertensión inducida por el embarazo y con una mayor probabilidad de padecer DBT2 a futuro.

Las recomendaciones actuales para la detección temprana de la DBTG consisten en realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con una carga de 50 g de glucosa entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si esta primera prueba es positiva, se confirma mediante otra PTOG, esta vez con una carga de 75 g o 100 g de glucosa oral. Sin embargo, está en discusión la utilidad de dicho método de tamizaje, puesto que se cree que a esa altura del embarazo ya es demasiado tarde para incidir en el crecimiento fetal o en la vasculatura placentaria. De hecho, el aumento excesivo de peso y las concentraciones altas de insulina en plasma durante el primer trimestre de la gestación se asocian con un mayor riesgo de macrosomía fetal, independientemente del IMC previo al embarazo. Es por esto que es necesario buscar elementos que permitan predecir de forma más temprana la aparición de DBTG.

Prediabetes gestacional

El concepto de prediabetes gestacional excluye a las embarazadas que presentan valores de glucemia compatibles con DBT2 declarada antes del embarazo o en las primeras semanas de gestación. Este término implica que las mediciones de la glucosa sérica de la paciente superan los valores normales pero no llegan al umbral que marca la aparición de DBTG.

La identificación de las mujeres que padecen prediabetes gestacional sería de mucha utilidad par prevenir la evolución a DBTG. Se ha demostrado que a mayor aumento de peso durante el embarazo, mayor es el riesgo de DBTG. Es por eso que el médico debe hacer hincapié en la prevención del aumento de peso. Se debe resaltar la importancia de una dieta saludable y balanceada, compuesta por un 40% de carbohidratos, un 30% de proteínas y un 30% de grasas. Asimismo, es recomendable que la embarazada realice actividad física de intensidad moderada al menos tres veces por semana. Con estas medidas de aplicación sencilla sería posible prevenir en muchos casos la aparición de DBTG y la utilización de insulina exógena.

La identificación de la prediabetes gestacional

Una complicación existente es la ausencia de un método sensible y práctico para el diagnóstico de prediabetes gestacional en un período temprano del embarazo, por ejemplo, alrededor de la semana 12. Si se utilizaran las PTOG, ya sea con una carga de 50 g, 75 g o 100 g de glucosa oral, los umbrales de los valores normales y alterados deberían reducirse de forma significativa, dado que a esta altura del embarazo existe una menor presencia de hormonas hiperglucemiantes (como el lactógeno placentario). Además, lo que se intentaría identificar es la prediabetes gestacional y no la DBTG en sí.

No obstante, los datos provenientes de estudios previos sugieren que las PTOG pueden no predecir la aparición de DBTG, incluso entre mujeres con un alto riesgo establecido de padecerla. Tal vez una mejor opción podría ser la determinación de los niveles de insulinemia en las primeras etapas del embarazo, señalan los autores.

Más allá de las determinaciones de glucosa o insulina en sangre, o del rastreo de los factores de riesgo convencionales, es necesario buscar otras alternativas de cribaje y diagnóstico precoz. Un ejemplo es la medición ecográfica del tejido adiposo abdominal perivisceral. Se sabe que esta ubicación de la grasa es más diabetogénica que la subcutánea. Dicha determinación podría llevarse a cabo durante la duodécima semana del embarazo, en conjunto con las mediciones fetales de rutina. Los ensayos que avalan esta técnica demostraron que el incremento de la adiposidad perivisceral se asocia con una PTOG positiva en la semana 27 de la gestación.

Otra posibilidad podría ser estudiar por ecografía la presencia o ausencia de hígado graso en el embarazo temprano. Esta entidad es un fuerte indicador de resistencia a la insulina en individuos adultos, sin relación con la preñez. Además, se sabe que el contenido graso hepático aumenta paralelamente a la resistencia la insulina y la desregulación de la glucemia. En un trabajo se sometió a mujeres no embarazadas que presentaban antecedentes de DBTG a una resonancia magnética abdominal. Se observó que el aumento de la grasa hepática coincidía con mayores niveles de triglicéridos séricos en ayunas y menor sensibilidad a la insulina.

Por las razones citadas, los investigadores sostienen que es necesario desarrollar otros marcadores bioquímicos que puedan utilizarse en períodos tempranos del embarazo. Los métodos de tamizaje deben ser económicos, implicar un corto plazo de entrega de resultados, estar disponibles en la mayoría de los centros de atención prenatal, y realizarse en poco tiempo, para que sean aceptados tanto por las pacientes como por las entidades sanitarias.

El concepto de prediabetes gestacional es útil, pero aún no está listo para su aplicación

Los autores introdujeron el concepto de «prediabetes gestacional» para ayudar a identificar las mujeres con alto riesgo de padecer DBTG, en relación con el tiempo de evolución del embarazo. Aun así, entienden que rotular a una paciente como prediabética tal vez podría aumentar sus niveles de ansiedad.

Los expertos destacan que es necesario investigar métodos de diagnóstico precoz de esta condición. Mientras tanto, la intervención sobre el estilo de vida de las embarazadas, en cuanto a la dieta y el ejercicio, es altamente recomendable para intentar prevenir la aparición de DBTG.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología