Momento Optimo para la Terapia con Triptanos en Relación con un Nuevo Instrumento de Valoración de la Migraña

• AUTOR : Göbel A, Heinze A
• TITULO ORIGINAL : The Migraine Intervention Score-A Tool to Improve Efficacy of Triptans in Acute Migraine Therapy: The ALADIN Study
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(8):879-886, Ago 2011
• MICRO : Cuando los síntomas de la migraña son de intensidad leve, valorados con el Migraine Intervention Score, el tratamiento con frovatriptán en dosis de 2.5 mg se asocia con mayor eficacia respecto del inicio de la terapia con síntomas más intensos.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud, la migraña es una de las enfermedades más frecuentes asociadas con incapacidad importante. Se caracteriza por episodios recurrentes de 4 a 72 horas de duración, en ocasiones agravados por las actividades cotidianas y la exposición a la luz o el ruido. Algunos enfermos presentan náuseas en asociación con la migraña.

Los agonistas selectivos de los receptores de la serotonina 5-THIB/ID han revolucionado el tratamiento de la migraña; numerosos trabajos confirmaron la eficacia de estos fármacos en los episodios agudos de migraña. Los triptanos se suelen utilizar durante los ataques de dolor moderado a grave; el tratamiento reduce significativamente la intensidad del dolor. Sin embargo, la respuesta es muy variable de un enfermo a otro. Por ejemplo, en algunos pacientes, el alivio aparece tardíamente mientras que, en otros individuos, la recurrencia del síntoma obliga a una nueva ingesta del fármaco. En este contexto, las investigaciones revelaron que la utilización de los triptanos al principio del episodio puede aumentar considerablemente el índice de eficacia terapéutica.

Aun así, en algunos sujetos, los episodios de migraña se inician con síntomas inespecíficos, por ejemplo, náuseas, hipersensibilidad sensitiva o sensación de embotamiento; esta situación complica el inicio rápido del tratamiento. De hecho, algunas de estas manifestaciones también aparecen en los pacientes con cefalea tensional, una enfermedad en la cual los triptanos pueden no ser de ayuda. Otro punto para tener en cuenta es la dosis máxima mensual de los triptanos. Todos los factores señalados hacen que la intensidad del dolor no siempre sea un parámetro útil para decidir el momento óptimo para ingerir triptanos, especialmente cuando los enfermos son los que deben tomar la decisión.

En este contexto, los autores crearon el Migraine Intervention Score (MIS), un instrumento que permite cuantificar la gravedad de los síntomas de un episodio de migraña. El sistema propuesto asigna valores a los síntomas individuales, sobre la base de la clasificación propuesta por la International Headache Society (IHS). De esta forma, la gravedad general de los síntomas se cuantifica con escalas de 0 a 10 puntos, con lo cual es posible una mejor identificación de los episodios de migraña. Además, para cada individuo es posible determinar con mayor precisión el momento óptimo para el inicio del tratamiento, ni demasiado pronto ni demasiado tarde.

En el presente trabajo, los autores analizaron el momento ideal para la ingesta del frovatriptán en dosis de 2.5 mg en un amplio grupo de pacientes asistidos en el ámbito de la práctica diaria. En el trabajo se utiliza el MIS para establecer si la terapia precoz con frovatriptán se asocia con una respuesta clínica mayor y más rápida, en comparación con el uso del fármaco cuando los síntomas son más intensos.

Pacientes y métodos

El trabajo abarcó sujetos de 18 a 65 años con diagnóstico confirmado de migraña con aura o sin ella, según las definiciones de la IHS. Los pacientes incluidos debían referir el inicio de la migraña antes de los 50 años y debían presentar al menos un episodio por mes y menos de 10 días con cefaleas no migrañosas por mes, en los últimos 3 meses previos al estudio. Sólo se incluyeron aquellos pacientes que podían distinguir con precisión la migraña de la cefalea. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, con hipertensión arterial no controlada (≥160/90 mm Hg) o con trastornos relevantes en el electrocardiograma. Tampoco se incluyeron los pacientes con alteraciones importantes neurológicas graves, asociadas con cefalea.

El Allegro-Anwendung Durch Interessierte Neurologen (ALADIN) fue una investigación de vigilancia, posterior a la comercialización, llevada a cabo en 578 centros de Alemania. La gravedad de los síntomas de la migraña se determinó con el MIS, un instrumento que incluye los siguientes dominios: intensidad del dolor; localización del dolor; características del dolor; agravamiento del dolor con la actividad física y presencia de náuseas o vómitos y de sensibilidad a la luz o el ruido. El puntaje posible del MIS es de 10.

Los participantes eligieron el momento para ingerir la medicación: frovatriptán en dosis de 2.5 mg; en caso de recurrencia, pudieron ingerir un segundo comprimido 2 a 24 horas más tarde. También, se permitió el uso de medicación de rescate, a partir de las 2 horas de la primera dosis del frovatriptán. Durante el período de estudio, los enfermos pudieron tratar hasta 3 episodios de migraña; en el presente trabajo, sólo se valoró el último de ellos.

En planillas especiales, los sujetos registraron la respuesta al tratamiento, después de la ingesta de la primera dosis de frovatriptán (intervalo entre la toma de la medicación y el inicio del alivio del dolor en minutos). Los enfermos debieron referir el momento puntual en el cual la medicación «comenzó a hacer efecto»; este parámetro reflejó la respuesta sintomática. El tiempo que transcurrió hasta el alivio completo de los síntomas, la recurrencia de la migraña en el transcurso de las 24 horas que siguieron al tratamiento inicial, el número de comprimidos de frovatriptán necesario para el alivio de cada episodio, la utilización de medicación de rescate y la eficacia general fueron parámetros secundarios de evaluación. Se registraron los efectos adversos y la tolerabilidad.

Para los análisis estadísticos, los enfermos fueron clasificados en dos grupos: aquellos que ingirieron la medicación con valores bajos del MIS (gravedad de 1 a 5 puntos) y enfermos que utilizaron el frovatriptán con valores altos (gravedad de 6 a 10 puntos). Los análisis de eficacia se realizaron en la población por intención de tratar. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t y de χ2.

Resultados

Un total de 1 620 enfermos registró el tratamiento de 3 episodios de migraña durante el período de estudio; para 1 518 de ellos se dispuso de información completa del tercer episodio. El 17% de los enfermos (n= 258) comenzó el tratamiento con síntomas leves (1 a 5 puntos en el MIS), mientras que 1 260 (83%) lo hicieron cuando los síntomas fueron más intensos (intensidad de 6 a 10). Las características clínicas y de la migraña fueron similares en ambos grupos; la edad aproximada de los enfermos fue de 41 años y la mediana del intervalo entre los episodios de migraña fue de 21 días. Los puntajes promedio del MIS en el primero y el segundo grupo fueron de 4.09 ± 1.16 y de 8.18 ± 1.41 puntos (p ≤ 0.0001).

La ingesta de frovatriptán en presencia de síntomas menos intensos se asoció con alivio más rápido (variable principal de análisis) en comparación con la terapia tardía, con síntomas de mayor intensidad (42.06 ± 32.33 minutos en comparación con 49.25 ± 34.92 minutos; p = 0.0023). La eficacia se comprobó más precozmente en el grupo que ingirió la medicación en presencia de síntomas menos intensos (mediana de 30 minutos) en comparación con aquellos que lo hicieron cuando las manifestaciones clínicas fueron más graves (mediana de 40 minutos). Igualmente, en el primer grupo, el tiempo que transcurrió hasta el alivio sintomático completo fue menor, respecto de los pacientes que ingirieron el frovatriptán con síntomas de mayor intensidad (79.37 minutos respecto de 96.05 minutos; p = 0.0109).

La ausencia de dolor a las 2 horas de la ingesta de la medicación fue semejante en los dos grupos: 84.1% en el grupo de gravedad de 1 a 5 puntos y 83% en el grupo de intensidad sintomática de 6 a 10 puntos.

Sólo el 13.5% de los enfermos presentó recidiva del dolor, sin diferencias entre los grupos (11.24% y 13.97% en el mismo orden). El número de comprimidos de frovatriptán fue numéricamente inferior en los enfermos que iniciaron el tratamiento con síntomas leves (1.17 respecto de 1.24 en los pacientes que ingirieron la medicación en presencia de síntomas de mayor intensidad; p = 0.0575). La demanda de medicación de rescate fue significativamente menor en el primer grupo respecto del segundo (3.88% en comparación con 13.73%; p ≤ 0.0001). Un porcentaje similar de enfermos de cada grupo (77.3% al 81%) refirió como «bueno» el inicio del efecto; igualmente, entre el 84.1% y el 86.8% consideraron que la duración de la eficacia fue «buena», siempre en comparación con los medicamentos utilizados con anterioridad para aliviar la migraña. En cambio, el 63.89% al 67.05% de los enfermos consideró que el tratamiento con frovatriptán fue superior a otras modalidades de terapia en términos de las náuseas y los vómitos.

El frovatriptán por lo general fue bien tolerado, independientemente del momento de la ingesta. El 64.4% de los pacientes en total lo consideró superior respecto de otros fármacos, en términos de la tolerabilidad. No se encontraron diferencias importantes en este parámetro, según el momento en el cual se ingirió la medicación.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio en el ámbito de la atención médica diaria indicaron que el tratamiento con 2.5 mg de frovatriptán cuando los síntomas de la migraña son leves, según el MIS, se asocia con un alivio más rápido de los síntomas en comparación con la terapia cuando los síntomas son más importantes. En el primer caso, la necesidad de medicación de rescate también se reduce considerablemente.

La escala MIS ayuda a que los pacientes identifiquen el momento óptimo para utilizar el frovatriptán sobre la base no sólo de la intensidad del dolor, tal como se ha considerado en la mayoría de los estudios anteriores. Los efectos adversos no fueron más frecuentes con la estrategia sugerida, la cual, además, podría ser más rentable al disminuir la necesidad de utilizar otros fármacos. Sin embargo, en la investigación, el 83% de los pacientes no ingirió el frovatriptán hasta que los síntomas fueron más intensos, tal vez por la creencia de que la medicación debe reservarse para la migraña grave o que los síntomas podrían remitir en forma espontánea. No obstante, los enfermos que optaron por utilizar el frovatriptán al inicio del episodio tuvieron un alivio más rápido de los síntomas. La escala MIS parece ser una herramienta de máxima utilidad para que los enfermos utilicen la medicación en el momento más oportuno.

La mayor eficacia de la sustancia cuando se la ingiere en presencia de síntomas menos intensos podría obedecer a diferencias en las características de los episodios o a los parámetros farmacocinéticos. Asimismo, tradicionalmente los enfermos han sido alentados a utilizar este tipo de agentes en presencia de síntomas moderados o intensos. En el presente trabajo, en cambio, se les permitió decidir el momento para ingerir la medicación.

Igualmente, diversos trabajos previos sugirieron el beneficio del tratamiento precoz. Por ejemplo, el Act when Mild, realizado en condiciones muy bien controladas, mostró que la eficacia es mayor cuando la medicación se ingiere en el transcurso de la primera hora posterior al inicio de los síntomas, cuando los síntomas por lo general son menos intensos; los resultados del presente estudio confirman esta observación.

Cuando el episodio de migraña comienza, por lo general es difícil saber si se trata de migraña o de cefalea tensional y por el momento no se dispone de información acerca del efecto del frovatriptán en este último caso. Sin embargo, en los últimos años, se ha prestado cada vez más atención a las expectativas que tienen los pacientes en relación con los tratamientos.

Conclusiones

En el caso de la migraña, los enfermos habitualmente desean el alivio rápido del dolor para poder retomar sus actividades cotidianas. Aun así, por lo general no utilizan la medicación sugerida, por diversos motivos, entre ellos, la dificultad para distinguir entre la migraña y la cefalea, la preocupación por la posible aparición de intolerancia o de efectos adversos o por el temor a la cefalea asociada con el uso excesivo de medicación. Los autores concluyen que la correcta información y educación de los pacientes tiene, sin duda, un papel fundamental para revertir esta tendencia.

Especialidad: Bibliografía - Neurología