Determinan la Influencia de Diversos Factores en la Percepción de la Disnea en los Individuos con Asma

• AUTOR : Foschino Barbaro MP, Lacedonia D, Carpagnano GE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Dyspnea Perception in Asthma: Role of Airways Inflammation, Age and Emotional Status
• CITA : Respiratory Medicine 105(2):195-203, Feb 2011
• MICRO : La inflamación bronquial (recuento de eosinófilos y de neutrófilos, óxido nítrico y pH), la depresión, la edad avanzada y la gravedad del asma determinan la percepción de la dificultad para respirar en los pacientes asmáticos.

Introducción

La disnea es uno de los principales síntomas en los pacientes con enfermedades respiratorias; sin embargo, la percepción de la dificultad para respirar (PDR) varía de un paciente a otro y no siempre se correlaciona con la gravedad de la obstrucción bronquial. De hecho, la PDR parece menor en los pacientes con asma grave y se asociaría con mayor riesgo de exacerbaciones asmáticas. El tipo de inflamación bronquial también determina la magnitud de la PDR. Además de la escasa PDR, los pacientes de edad avanzada parecen menos sensibles a las señales periféricas desencadenadas por la disnea. Este grupo parece «familiarizarse» con el síntoma, una situación con consecuencias clínicas importantes. Por último, si bien los estados emocionales también influyen en la PDR, poco se sabe aún sobre la relación entre este factor y la obstrucción de la vía aérea.

El objetivo de la presente investigación fue determinar el papel del fenotipo inflamatorio, la edad y el estado emocional sobre la PDR, valorada con el puntaje BORG o escalas visuales analógicas (EVA), en relación con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) en pacientes asmáticos, evaluados antes y después de la prueba de reversibilidad de la obstrucción bronquial. Asimismo, la medición se correlacionó con algunos marcadores inflamatorios bronquiales (recuento de células inflamatorias en el esputo, fracción exhalada de óxido nítrico [FENO] y pH en condensado de aire exhalado), con la edad y con la depresión.

Pacientes y métodos

Se estudiaron 71 pacientes asmáticos de 49.4 años en promedio, asistidos en un único centro de Italia. Ningún participante fumaba y ninguno tenía infección bronquial, enfermedades psiquiátricas graves o trastornos cardíacos; tampoco habían presentado exacerbaciones asmáticas graves en el mes anterior al estudio. Todos los pacientes estuvieron clínicamente estables en las 4 semanas que precedieron a la investigación. Veinte pacientes tenían asma leve intermitente; 20, asma leve persistente; 20, asma moderada y 11, asma grave. Todos estaban tratados según las guías GINA. La gravedad del asma se determinó en función de los síntomas diurnos y nocturnos y de los parámetros funcionales (VEF1 y variabilidad del pico de flujo espiratorio). Los pacientes con asma leve intermitente no recibían tratamiento regular, sólo utilizaban broncodilatadores de acción corta a demanda. Los pacientes con asma leve persistente estaban tratados con corticosteroides inhalatorios (CI), en dosis de 500 µg diarios de dipropionato de beclometasona o equivalentes. Los sujetos con asma moderada recibían dosis intermedias de CI (200 µg a 500 µg de beclometasona o equivalentes) más beta2-agonistas de acción prolongada, mientras que los sujetos con asma grave utilizaban dosis altas de CI (500 a 1 000 µg de beclometasona o equivalentes) y beta2-agonistas de acción prolongada. En la primera visita se efectuó examen físico, se calculó el índice de masa corporal y se determinó el estado de atopia. Además, los pacientes completaron la escala BORG, la EVA de disnea y la Beck Depression Scale. Se determinó la FENO y se realizó espirometría. Tres días más tarde se tomaron muestras de condensado del aire exhalado y de esputo inducido para la determinación del recuento y del tipo de células inflamatorias. La PDR se valoró antes y después de la administración de 400 µg de salbutamol. Para cada participante se calcularon la pendiente y la intercepción de la regresión de los puntajes de la escala BORG y la EVA y el porcentaje de aumento del VEF1. Los valores individuales de la pendiente BORG/VEF1 y EVA/VEF1 se utilizaron para calcular la PDR en relación con aumentos del VEF1 del 12% o mayores (o de 200 ml o más).

Se efectuaron pruebas cutáneas con un panel de aeroalérgenos inhalatorios. En los condensados de aire exhalado se determinó la concentración de amilasa para excluir la contaminación de la muestra con saliva. En las muestras se valoró la FENO y el pH.

Para todos los pacientes se graficaron los puntajes de la escala BORG y de la EVA en relación con el VEF1.

La pendiente calculada mediante análisis de regresión lineal, señalan los autores, representa un índice de disnea. Las diferencias en las pendientes Borg/VEF1 (mm-% de aumento del VEF1) y EVA/VEF1 (mm-% de aumento del VEF1) entre los grupos se valoraron con pruebas de Mann-Whitney. Las correlaciones entre los datos se determinaron con pruebas de Spearman.

Resultados

En comparación con los pacientes con asma leve, en los sujetos con asma grave se comprobó un descenso significativo de la percepción de la disnea, valorada con la pendiente BORG-EVA/VEF1 (p = 0.0002; p < 0.0001). Se constató una disminución significativa en la PDR a medida que la gravedad del asma fue mayor (p < 0.0001) y se observó una correlación negativa entre la pendiente EVA/VEF1 y BORG/VEF1 y el estadio del asma (r = -0.4; p < 0.0001; r = -0.5, p < 0.001, respectivamente).

Se observó una correlación negativa entre la mayor percepción de disnea y el porcentaje de neutrófilos en esputo inducido (r = -0.4; p < 0.001 y r = -0.5; p < 0.0001 para la EVA/VEF1 y la BORG/VEF1, respectivamente); el porcentaje de eosinófilos en el esputo inducido (r = -0.3; p < 0.05 y r = -0.3; p < 0.005), la FENO (r = -0.4; p < 0.0005 y r = -0.3; p < 0.005), la depresión (r = -0.3; p < 0.05 y r = -0.4; p < 0.001) y la edad (r = -0.4, p < 0.001 y r = -0.4, p < 0.001) y una correlación positiva con el pH en el aire exhalado (r = 0.4; p < 0.0005 y r = 0.6; p < 0.0001, respectivamente).

En los pacientes con asma leve a moderada se comprobó una correlación negativa entre la mayor percepción de disnea y el porcentaje de eosinófilos en el esputo, el puntaje de la escala BECK, la FENO y la edad, y una relación positiva con el pH en el aire exhalado. En cambio, en los sujetos con asma grave sólo se comprobó una correlación negativa significativa entre la mayor percepción de disnea y el porcentaje de neutrófilos en el esputo.

Discusión

Los resultados del presente estudio revelaron que la percepción de la disnea disminuye a medida que el asma es más grave, en relación con la edad y con la depresión. La inflamación de la vía aérea desempeña un papel importante en el agravamiento de la PDR, a juzgar por la correlación observada entre las células inflamatorias en el esputo, el pH y la FENO en el aire exhalado y las pendientes BORG-EVA/VEF1.

En la investigación se confirmó que la gravedad del asma influye considerablemente en la percepción de la disnea; de hecho, se encontraron correlaciones negativas entre las pendientes BORG-EVA/VEF1 y el estadio de la enfermedad. Al menos 2 trabajos previos demostraron una menor percepción de la obstrucción bronquial en los pacientes con asma grave, a pesar de que la disnea se considera un marcador clínico de la gravedad del asma. La actividad inflamatoria en las vías aéreas explicaría, al menos en parte, las diferencias en la PDR en los distintos estadios del asma. La escasa percepción de la disnea en el asma grave ha sido atribuida por otros grupos a los eosinófilos, cuyo recuento aumenta en relación con la gravedad del asma.

Recientemente se identificó un nuevo fenotipo de asma, caracterizado por el predominio de neutrófilos; hasta el momento no se evaluó la relación entre este nuevo fenotipo y la PDR. En el presente trabajo se constató una escasa percepción de la disnea y una correlación negativa entre las pendientes BORG-EVA/VEF1 y el aumento del porcentaje de neutrófilos, de modo que los polimorfonucleares también participarían en la menor PDR.

La FENO y el pH en el aire exhalado son mediciones utilizadas para diagnosticar asma, conocer el control y la gravedad de la enfermedad, ajustar el tratamiento con CI y vigilar la inflamación bronquial subyacente. La correlación observada entre la PDR, la FENO y el pH confirma que la inflamación bronquial participa en la percepción de la disnea, independientemente del tipo celular que predomine. Al igual que un estudio previo, la menor PDR se correlacionó con la mayor actividad inflamatoria en las vías aéreas periféricas. En el presente trabajo, la EVA/VEF1 reflejó mejor la percepción de la disnea que la pendiente BORG/VEF1.

Los estudios anteriores pusieron de manifiesto diferencias importantes en la percepción de la disnea entre los pacientes con asma y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); sin embargo, debido a que el asma, al igual que la EPOC, es una enfermedad crónica, los autores trabajaron con la hipótesis de que la obstrucción crónica en el asma podría asociarse con desensibilización periférica a la disnea. Igualmente, el aumento de la edad redujo la sensación de la PDR. Como ocurre en los individuos con EPOC, la presente investigación confirmó una correlación negativa entre la PDR y la edad. También se observó una asociación negativa con la depresión. En los modelos de regresión lineal, los neutrófilos se correlacionan con las pendientes de la EVA y de la BORG, de modo que las células inflamatorias que caracterizan el asma grave podrían intervenir en la percepción o en la falta de percepción de la disnea, probablemente más que el estadio de la enfermedad, la edad o el estado emocional.

Los hallazgos indican que la percepción de la disnea, en los pacientes con asma, estaría determinada por diversos factores; entre ellos, la inflamación de la vía aérea, la presencia de depresión, la edad y la gravedad de la enfermedad. Como todos los parámetros se valoran de forma no invasiva, podrían ser de gran utilidad en la práctica diaria, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología