Efectividad de la Pesquisa del Cáncer de Pulmón mediante Radiografías de Tórax Anuales

• AUTOR : Oken M, Hocking W, Berg C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized Trial
• CITA : JAMA 306(17):1865-1873, Nov 2011
• MICRO : La evaluación anual con radiografía de tórax no reduce la mortalidad por cáncer de pulmón en relación con la atención habitual.

Introducción

El cáncer de pulmón (CP) es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. Se han estudiado diversas estrategias de pesquisa, mediante radiografías y citología de esputo, que no mostraron efectos sobre la mortalidad. Los resultados del National Lung Screening Trial (NLST), que comparó la pesquisa mediante tomografía computarizada (TC) helicoidal con bajas dosis de radiación con la mediada por radiografía, indicaron una disminución de la mortalidad del 20% en la mortalidad por CP en los pacientes evaluados con TC.

Sobre la base de estos antecedentes se diseñó la rama pulmonar del Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PCLO) Cancer Screening Trial, que comenzó 9 años antes del NLST, y comparó la realización anual de radiografías con la atención habitual. En el NLST no se incluyó un grupo de atención habitual, por lo que es importante analizar sus resultados en conjunto con los del PCLO para definir los beneficios y los riesgos de la TC en comparación con la atención habitual.

En este artículo se informan los hallazgos relativos a la mortalidad por CP en los grupos de intervención y de control y se analizan los resultados de los participantes del PLCO que cumplían con los criterios de inclusión en el NLST.

Métodos

Entre 1993 y 2001 se seleccionaron personas de ambos sexos de entre 55 y 74 años, de diez centros de atención de los Estados Unidos. Los participantes fueron clasificados según centro, sexo y edad. Los criterios de exclusión comprendieron el antecedente de uno de los cánceres contemplados en el PLCO, tratamiento antineoplásico actual y resección de un pulmón. Como el estudio PLCO no se refería exclusivamente al CP, el tabaquismo no constituyó un criterio de elegibilidad. Al inicio, los participantes completaron un cuestionario referido a datos demográficos, como origen étnico, antecedentes clínicos, antecedentes de tabaquismo, y estudios de pesquisa previos.

Los asignados al grupo de intervención fueron sometidos a una radiografía de tórax anteroposterior inicial y anualmente durante tres años más. Los resultados fueron informados a los participantes y a sus médicos de cabecera. La radiografía se consideró positiva en caso de hallarse un nódulo, una masa, un infiltrado u otra anomalía que pudiera sugerir la sospecha de un CP. La evaluación diagnóstica a partir de una radiografía positiva fue decidida por el médico de cabecera y el paciente, y no por el protocolo del estudio. Luego, el personal del PCLO obtenía las historias clínicas para extraer la información referida a los procedimientos diagnósticos efectuados y eventuales complicaciones.

La adhesión al programa de pesquisa en el grupo de intervención se definió como la cantidad de participantes evaluados dividida por la cantidad esperada. Las radiografías de tórax realizadas en el grupo de atención habitual se identificaron mediante cuestionarios de salud, efectuados en poco más del 1% de la población, en forma bienal primero, y luego anual. En los integrantes del grupo de intervención, estos cuestionarios fueron efectuados a partir del sexto año de seguimiento. La tasa de contaminación por radiografías de tórax se definió como la frecuencia de radiografías anuales de tórax en el grupo de atención habitual.

Todos los cánceres diagnosticados y los decesos ocurridos durante el estudio fueron verificados mediante cuestionarios de seguimiento enviados por correo, contactos telefónicos o extracción de datos de las historias clínicas, además de la revisión del National Death Index. Los estadios TNM y los grupos se determinaron sobre la base de la quinta edición del American Joint Committee on Cancer’s Cancer Staging Manual. La información relativa a los tratamientos se obtuvo de las historias clínicas referidas al período del año posterior al diagnóstico.

Los decesos y sus causas provisorias se constataron mediante los certificados de defunción. Se revisaron todos aquellos con causas posiblemente relacionadas con alguno de los cánceres de los PLCO; las defunciones de causa específica se definieron como aquellas cuya causa subyacente era CP o el tratamiento del CP.

En el grupo de intervención, los cánceres diagnosticados por la pesquisa se definieron como los detectados dentro de los 9 meses de una radiografía positiva o evaluación diagnóstica asociada con ella. Los cánceres no diagnosticados por la pesquisa fueron los detectados en los participantes que efectuaron al menos una visita de pesquisa; se definieron como cánceres de intervalo si aparecían dentro del año de la última visita, o posteriores si aparecían después del año. Los participantes que nunca asistieron a una visita de pesquisa y fueron diagnosticados con un cáncer se clasificaron como nunca evaluados.

Por otro lado, se identificaron los participantes que hubiesen sido elegibles para el NLST (fumadores de > 30 paquetes/año, actuales o que hubiesen dejado el hábito dentro de los 15 años previos a la aleatorización), para ayudar a la interpretación de los resultados del NLST, en este caso se utilizó un seguimiento de 6 años para equipararlo al del NLST.

El análisis primario comparó las tasas de mortalidad por CP entre ambos grupos. Los objetivos secundarios incluyeron la comparación de las incidencias, estadios y supervivencia del paciente con CP, y los posibles daños asociados con la pesquisa sistemática, y la mortalidad por todas las causas entre ambos grupos.

Se realizó un análisis intermedio para evaluar el objetivo primario de eficacia. Se calcularon los cocientes de tasas o rate ratio (RR) y los intervalos de confianza (IC).

Resultados

De las 154 901 participantes incluidos, 77 445 se aleatorizaron al grupo de intervención y 77 456 al de atención habitual (de control). En ambos, alrededor de la mitad eran mujeres (50.5%); el 64.5% tenían entre 55 y 64 años; aproximadamente 45% nunca habían fumado, el 42% eran ex fumadores y 10% fumadores actuales. La mediana (media) de seguimiento fue de 11.9 (11.2) años en cada grupo; el intervalo intercuartilos para cada uno fue de 10 a 13 años.

La adhesión al programa de pesquisa fue de 86.6% para el control inicial, y disminuyó a 79% hacia el tercer año. La tasa global de adhesión fue de 83.5%, y el 91.2% de los participantes tuvieron al menos un control radiográfico. La frecuencia de radiografías positivas fue de 8.9% al inicio; 7.1% al año; 6.6% a los dos; y 7% a los tres. Se constataron estudios diagnósticos subsiguientes en el 82% de los pesquisados inicialmente, así como en el 93% a 95% de quienes presentaron radiografías positivas con posterioridad. Los procedimientos iniciales más habituales fueron repetir la radiografía (43%) y efectuar una TC (20%). Entre el primer y tercer año, 40% a 47% de los seguimientos incluyeron una comparación con pruebas previas, mientras que 23% a 29% incluyeron una nueva radiografía, y 15% a 17%, una TC. En el grupo de control la tasa de contaminación (es decir, de pesquisa radiológica) se calculó en 11%.

De los 12 718 pacientes sin cáncer detectado por la pesquisa y que habían tenido al menos una radiografía positiva para neoplasia (hubo 17 229 radiografías positivas en total), 15 445 se asociaron con un procedimiento diagnóstico, y en 169 casos la información era incompleta. De éstos, 54 (0.4%) tuvieron una complicación secundaria a un procedimiento diagnóstico; las más habituales fueron neumotórax (29%), atelectasias (15%) e infecciones (10%). No hubo datos acerca de procedimientos diagnósticos en el grupo de control.

Las tasas acumuladas de incidencia de CP (por cada 10 000 personas-año) a lo largo de 13 años fueron de 20.1 en el grupo de intervención y de 19.2 en el de control (atención habitual) (RR, 1.05; IC 95%: 0.98-1.12). Si bien las incidencias dependieron del hábito de fumar, (3.1 para no fumadores, 23 para ex fumadores y 83 para fumadores), los RR fueron similares: 1.06 para no fumadores; 1.12 para ex fumadores, y 1 para fumadores.

En el grupo de intervención, 307 de los 505 CP detectados (61%) lo fueron con la pesquisa y 198 (39%) durante los intervalos. En el total de los 13 años de seguimiento, 307 de todos los 1 696 CP detectados (18%) lo fueron por pesquisa y 198 (12%) fueron cánceres de intervalo. La histología del CP fue similar entre los grupos; aproximadamente el 41% fueron adenocarcinomas, 20% carcinomas de células escamosas, y 14% carcinomas de células pequeñas. Sin embargo, en el grupo de intervención los CP detectados por la pesquisa fueron más frecuentemente adenocarcinomas (56%) y con menos frecuencia carcinomas de células pequeñas (7%), en relación con los detectados fuera de las pesquisas.

La distribución de los CP de células pequeñas fue semejante en ambos grupos, aunque en el de intervención fueron algo más frecuentes los de estadio I (32% frente a 27% en el de control) y menos aquellos tumores en estadio IV (35% y 38%). En el grupo de intervención los CP de células no pequeñas detectados por pesquisa difirieron significativamente del resto; el 50% pertenecían al estadio I y sólo el 17% al estadio IV. La cantidad absoluta de casos en estadios III y IV fue similar, con 359 y 514, respectivamente, en el de intervención, y 365 y 530 en el grupo control, en igual orden.

Las curvas correspondientes a las muertes acumuladas por CP mostraron una leve separación a partir de los 4 años, que se mantuvo a lo largo de 11 años de seguimiento. En el período total de 13 años, se produjeron 1 213 muertes por cáncer en el grupo de intervención y 1 230 en el de control. Las tasas acumuladas de mortalidad por cáncer (por 10 000 personas-año) fueron de 14 en el grupo de intervención y de 14.2 en el de control, para un RR de mortalidad por CP de 0.99 (IC 95% ajustado: 0.87-1.22; p ajustada = 0.48). Los RR de mortalidad por CP fueron de 0.94 (IC 95%: 0.69-1.29) en los no fumadores, de 1.02 (IC 95%: 0.91-1.15) en los ex fumadores, y de 0.99 (IC 95%: 0.88-1.12) en los fumadores actuales; por sexo, fueron de 1.02 (IC 95%. 0.92-1.13) para los hombres y de 0.92 (IC 95%: 0.81-1.06) para las mujeres.

El tratamiento primario para el CP fue similar en todos los casos. La resección sin quimioterapia fue el tratamiento más habitual para el estadio I del CP de células no pequeñas (75% del grupo de intervención y 73% de los del de control), y la quimioterapia sin resección lo fue para aquellos tumores en estadios III o IV (53% y 54%, respectivamente).

En total, 9 091 participantes (11.7%) del grupo de intervención y 9 244 (11.9%) del de control murieron por otras causas (excluidas las defunciones por otros cánceres del PLCO). Las tasas acumuladas de mortalidad por otras causas (por 10 000 personas-año) fueron de 105.2 en el grupo de intervención y de 107.1 en el de control (RR, 0.98; IC 95%, 0.95-1.01), con una distribución similar en ambos.

El análisis efectuado en los participantes que hubiesen sido elegibles para el NLST incluyó 15 183 sujetos del grupo de intervención y 15 138 del de control. Alrededor del 60% eran hombres, 40% eran fumadores actuales, y el promedio de consumo de tabaco era de 52 paquetes/año. A lo largo de 6 años de seguimiento, aparecieron 518 casos de CP y 316 defunciones por cáncer en el grupo de intervención, y 520 y 334, respectivamente, en el de control. Las incidencias acumuladas de CP (por 10 000 personas-año) fueron de 60.6 en el primero y de 60.8 en el segundo (RR, 1; IC 95%: 0.88-1.13). Las tasas de mortalidad por CP fueron de 36.1 y de 38.3, respectivamente (RR, 0.94; IC 95%: 0.81-1.10). Los RR fueron similares a los hallados en el seguimiento de 13 años.

Los RR correspondientes al total de la población del PLCO a los 6 años fueron de 1.02 (IC 95%: 0.93-1.13) para la incidencia de CP y de 0.91 (IC 95%: 0.80-1.03) para la de mortalidad por CP.

Discusión

La indicación de radiografía anual de tórax durante 4 años no aportó un beneficio significativo en términos de mortalidad por CP a pesar de una adhesión relativamente alta al programa de detección y una baja tasa de contaminación en el grupo de control. El estudio Mayo Lung Project, acerca de radiografía y citología de esputo efectuado en la década de 1970, tampoco informó beneficios, pero sí un sobrediagnóstico de CP de alrededor de 17% (es decir que se diagnosticaron 17% más de casos en los pacientes pesquisados); evaluar este aspecto en el PLCO es difícil porque la mayoría de los casos detectados no lo fueron a partir de las pesquisas. Después de dos años de la última pesquisa radiológica, el aumento global de la incidencia en el grupo de intervención fue de un 6% (no significativo); cabe destacar que en el Mayo Lung Project las radiografías se efectuaban cada cuatro meses junto con la citología de esputo.

Tampoco se observó un efecto sobre el estadio del CP al momento del diagnóstico en el PLCO, la cantidad de casos en estadios III o IV fue similar en ambos grupos. En cuanto a la histología, hubo un predominio leve del subtipo de adenocarcinoma en el grupo de intervención; esto se debería a que estas neoplasias suelen tener una localización periférica, más visible en la radiografía de tórax, que los tumores característicamente centrales como el carcinoma de células escamosas.

Debido al extenso período de seguimiento en el PLCO (mediana de casi 12 años) en relación con los 4 años en que se efectuaron las radiografías anuales, puede haberse producido una dilución del efecto del programa de pesquisa. Esta dilución también podría explicar en parte la ausencia de cambios en la prevalencia de los estadios de CP, ya que sólo el 20% de estos fueron detectados mediante las radiografías programadas.

El NLST demostró un beneficio de 20% en la mortalidad por CP con el uso de TC helicoidal para la pesquisa (RR, 0.80) comparada con la radiografía de tórax. Al relacionar esos resultados con los hallados en los participantes del PLCO que hubiesen sido elegibles para el NLST, los autores señalan que el beneficio del 20% observado en dicho estudio en relación con la TC helicoidal respecto de la radiografía hubiese sido similar en la subpoblación del PLCO.

Conclusión

La pesquisa anual con radiografía de tórax a lo largo de 4 años no redujo significativamente la mortalidad por CP en relación con la atención habitual.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología