Analizan la Influencia del Asma sobre la Gestación y Viceversa

AUTOR : Tamási L, Horváth I, Schatz M y colaboradores

TITULO ORIGINAL : Asthma in Pregnancy-Immunological Changes and Clinical Management

CITA : Respiratory Medicine 105(2):159-164, Feb 2011

MICRO : El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en las embarazadas. La gestación se asocia con mejoría del asma en la tercera parte de las mujeres, con agravamiento en otro tercio y sin cambios en el tercio restante. El asma mal controlada tiene consecuencias maternas y fetales desfavorables.

Introducción

Se estima que entre un 3.7% y un 8.4% de las embarazadas presentan asma. La enfermedad respiratoria influye en la evolución de la gestación y el embarazo puede modificar la gravedad del asma. Es sabido que el asma confiere mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales, entre ellas, exacerbaciones asmáticas (EA), necesidad de tratamiento con corticosteroides por vía oral y de internación por las exacerbaciones, preclampsia, hipertensión gestacional, nacimiento prematuro, cesárea, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal. Por ende, el tratamiento del asma durante el embarazo requiere la participación de un equipo multidisciplinario y considerar algunos aspectos en particular. El control adecuado del asma durante la gestación reduce significativamente el riesgo materno y fetal de complicaciones.

Factores clínicos e inmunitarios que influyen en el asma durante la gestación

El embarazo se caracteriza por un estado fisiológico de supresión inmunitaria; la tolerancia inmune es fundamental para que la madre no reaccione contra los antígenos paternos que expresa el feto. Durante la gestación predomina un estado inmunitario correspondiente al fenotipo colaborador Th2. Por su parte, los estudios más recientes indican que el mayor número de células T reguladoras (Treg) tiene una participación decisiva en el estado de tolerancia, al inhibir la activación de los linfocitos T efectores y de las células natural killer (NK). En un estudio, la menor cantidad de linfocitos Treg se asoció con rechazo inmunitario del feto, preclampsia y menor peso al nacer. Sin embargo, las células Treg también inhiben la respuesta de los linfocitos con actividad citotóxica contra los virus, de forma que las embarazadas tienen una vulnerabilidad particular a presentar infecciones virales, especialmente gripe (como quedó demostrado en la epidemia de gripe A [H1N1] de 2009).

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, mediada por respuestas Th2. La hiperreactividad bronquial, la obstrucción de la vía aérea y eventualmente la remodelación bronquial son sus hallazgos distintivos.

En un estudio previo, los autores observaron una disminución de las reacciones alérgicas en las mujeres asmáticas embarazadas. La cantidad de linfocitos T CD4+, T CD8+ y de células T naturalmente citotóxicas (NKT) estuvo aumentada en las pacientes asmáticas no embarazadas y en las mujeres sanas embarazadas, respecto de las mujeres no asmáticas, no embarazadas. Sin embargo, en la mayoría de las pacientes con asma bien controlada no se comprobó activación linfocitaria, un fenómeno que sugiere que el estado de inmunosupresión atenuaría la mayor reactividad inmunitaria presente en los pacientes con asma. Además, en las embarazadas sin asma, respecto de las mujeres sanas no embarazadas, se constató un aumento del número de linfocitos T CD95+, indicador de una mayor apoptosis. Más aún, se comprobó una correlación positiva entre el recuento de linfocitos T CD95+ y el peso al nacer en las mujeres sanas, no así en las asmáticas.

En otra investigación que incluyó esencialmente pacientes con escaso control del asma, se encontró mayor cantidad de células periféricas productoras de interferón gamma (IFN-gamma); el recuento de células productoras de IFN-gamma se correlacionó negativamente con el peso al nacer. Este hallazgo indica que la restricción del crecimiento intrauterino podría asociarse con las reacciones inmunitarias maternas relacionadas con el asma. En otro estudio, los niveles de la proteína de shock térmico (Hsp) 70, otro marcador inflamatorio, fueron mayores en las mujeres asmáticas en comparación con las embarazadas no asmáticas y el peso al nacer fue más bajo en las primeras.

En las mujeres sin asma se observó una correlación positiva entre el peso al nacer y la prevalencia de linfocitos Treg, un fenómeno que avala una asociación entre la mayor tolerancia inmunitaria materna y el crecimiento normal del feto. Por el contrario, dicha correlación no se comprobó en las embarazadas con asma; en las pacientes tratadas con corticosteroides inhalatorios (CI), el número de linfocitos Treg tendió a ser mayor respecto del observado en las pacientes que no cumplían correctamente el tratamiento con CI.

Un estudio de cohorte en 13 100 embarazadas asmáticas reveló un aumento del 35% en el riesgo de mortalidad perinatal. En otra investigación, la incidencia de nacimiento prematuro se asoció inversamente con el control del asma durante la primera parte de la gestación, valorado a partir de la frecuencia de los síntomas, la interferencia de las manifestaciones clínicas en las actividades cotidianas y en el sueño y las consultas de urgencia. Además, el riesgo de nacimiento prematuro fue mayor en las pacientes que debieron ser internadas por EA durante el embarazo respecto de las mujeres asmáticas sin internaciones como consecuencia del asma. La información sugiere que el escaso control del asma aumenta el riesgo de parto prematuro.

En otra investigación de una cohorte en 13 007 mujeres asmáticas, las pacientes con asma moderada o grave durante la gestación tuvieron mayor riesgo de dar a luz recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional en comparación con aquellas con asma leve. En un estudio prospectivo y de observación, la gravedad del asma también se asoció con mayor cociente entre la circunferencia cefálica y el peso al nacer.

Efectos del embarazo sobre la evolución del asma

El embarazo se asocia con mejoría del asma en aproximadamente la tercera parte de las mujeres y con agravamiento en otro tercio. En el tercio restante, el asma no modifica la evolución de la enfermedad. El asma más grave antes del embarazo confiere mayor riesgo de agravamiento de la enfermedad durante la gestación. La calidad de vida relacionada con el asma al principio de la gestación se asocia con la morbilidad asmática posterior.

El sexo del feto también influiría en la gravedad de los síntomas asmáticos; por ejemplo, en las mujeres con fetos femeninos se comprobaron síntomas asmáticos más graves y mayor incidencia de restricción del crecimiento intrauterino. Igualmente, los autores encontraron que las pacientes con fetos femeninos tienen más dificultades para lograr el control del asma y que, en ellas, el compromiso del crecimiento fetal es más frecuente.

La obesidad aumenta el riesgo de EA durante el embarazo; en las pacientes obesas puede comprometerse la tolerancia inmunitaria inducida por la gestación. En un estudio se comprobó menor recuento de células T nativas en las pacientes obesas respecto de las mujeres sin obesidad. La obesidad materna también incrementa el riesgo de preclampsia, diabetes gestacional e hipertensión gestacional.

Tratamiento del asma durante la gestación

Diagnóstico y control

Por lo general, el diagnóstico del asma se efectúa antes de que la mujer quede embarazada. Sin embargo, cuando los síntomas aparecen por primera vez, los hallazgos espirométricos son de gran utilidad para establecer el diagnóstico de asma: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) reducido, disminución del cociente entre el VEF1 y la capacidad vital forzada y mejoría del VEF1 en un 12% o más luego de la inhalación de broncodilatadores de acción rápida. Las pruebas para detectar hiperreactividad bronquial están contraindicadas durante el embarazo; tampoco se recomiendan las pruebas cutáneas por el riesgo de reacciones sistémicas. La detección de inmunoglobulina E específica en suero puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico.

El objetivo principal del tratamiento es lograr el control sostenido del asma. La medición de la fracción exhalada de óxido nítrico puede ser útil para controlar la inflamación bronquial durante la gestación. La hiperpnea asociada con la gestación origina mayor presión arterial de oxígeno y menor presión arterial de dióxido de carbono, de manera que incluso la hipoxemia materna leve puede reflejar compromiso respiratorio significativo. En general, se recomienda mantener la saturación de oxígeno en al menos un 95% para asegurar la correcta oxigenación materna y fetal.

Tratamiento

La educación de las pacientes desempeña un papel fundamental: deben ser especialmente alentadas a dejar de fumar, ya que el tabaquismo activo (no así la exposición pasiva al humo del tabaco) se asocia con más síntomas y alteraciones del crecimiento fetal. Es sabido que el tabaquismo durante la gestación aumenta el riesgo de asma en el neonato.

Los estudios de observación han confirmado la seguridad de los fármacos antiasmáticos habituales: beta2 agonistas y CI; ninguno de ellos aumenta el riesgo perinatal. En 2 estudios, sin embargo, la utilización de broncodilatadores durante el embarazo se asoció con mayor riesgo de gastrosquisis y de defectos cardíacos; no obstante, las EA durante la gestación pueden incrementar per se el riesgo de malformaciones congénitas.

La información sugiere que el salbutamol es el broncodilatador de elección en las embarazadas; la budesonida es el CI preferido. Los beta2 agonistas de acción prolongada (salmeterol y formoterol) pueden utilizarse cuando no se observa la respuesta esperada con los CI. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos -montelukast y zafirlukast- parecen seguros durante el embrazo, pero los datos al respecto son escasos. En un estudio reciente en 180 mujeres asmáticas tratadas con montelukast no se observó un mayor índice de malformaciones congénitas.

El tratamiento antiasmático durante la gestación tiene por objetivo controlar los síntomas y mejorar la funcionalidad respiratoria. En las embarazadas asmáticas, el tratamiento para el control de la enfermedad debería mantenerse durante toda la gestación para asegurar un buen control del asma. En ocasiones es necesario un curso de corticosteroides por vía oral. Las embarazadas asmáticas deberían ser controladas en forma mensual; los controles obstétricos con ecografía deben ser más frecuentes en las mujeres con asma mal controlada. Los fármacos antiasmáticos deben mantenerse durante el parto. Las mujeres que reciben o que han recibido corticosteroides por vía sistémica durante la gestación deberían recibirlos por vía intravenosa durante el parto y hasta 24 horas después.

Los autores concluyen que el asma es una de las enfermedades crónicas más comunes durante el embarazo y que influye en la evolución de éste. Las mujeres con asma bien controlada por lo general no tienen mayor riesgo de complicaciones maternas o fetales. El tratamiento debe ajustarse para garantizar un buen control del asma durante toda la gestación.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología