Determinan los Efectos de la Terapia Prolongada con Oxígeno sobre la Supervivencia en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• AUTOR : Gulbas G, Gunen H, Kilic T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Follow-Up of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients on Long-Term Oxygen Treatment
• CITA : International Journal of Clinical Practice 66(2):152-157, Feb 2012
• MICRO : La terapia prolongada con oxígeno afectaría favorablemente la evolución de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los dos primeros años. La cantidad de horas por día con oxígeno (menos o más de 15 horas diarias) no parece influir en la evolución.

Introducción

Diversos estudios mostraron que, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipoxemia, la terapia prolongada con oxígeno (TPO) mejora el estado hemodinámico, la tolerancia para el ejercicio, la sensación de disnea y la supervivencia. Asimismo, la TPO podría mejorar la calidad de vida y reducir los índices de internación.

Los efectos de la TPO sobre la supervivencia fueron específicamente evaluados en el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT), que incluyó a 203 enfermos, y en la investigación del Medical Research Council (MRC) en 87 pacientes. A pesar de las limitaciones metodológicas, en ambos estudios la TPO redujo en alrededor de un 50% la mortalidad en los sujetos con EPOC e hipoxemia grave (PaO2 igual o inferior a 55 mm Hg). En cambio, otra investigación en sujetos con hipoxemia moderada a grave no confirmó los beneficios de la TPO. En el presente estudio de observación, los autores determinaron la eficacia clínica de la TPO sobre la supervivencia global de los pacientes con EPOC e hipoxemia grave, en el ámbito de la asistencia diaria.

Pacientes y métodos

El trabajo prospectivo se llevó a cabo entre 2000 y 2008 en el Turgut Ozal Research Center de Turquía, el único centro de la región que tiene autorización para indicar la TPO. La prescripción se basó en la presión de los gases en sangre arterial, valorados como mínimo 4 semanas después de una exacerbación aguda, según criterios internacionales: PaO2 ≤ 55 mm Hg o SaO2 ≤ 88% o PaO2 de 56 a 59 mm Hg o SaO2 de 89% en combinación con al menos uno de los siguientes hallazgos: hematocrito > 55%, insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar. El diagnóstico de EPOC se realizó en función de la sintomatología, del antecedente de tabaquismo o de exposición a gases tóxicos o irritantes y de un cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada < 0.7. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, clínicas, hematológicas, bioquímicas, espirométricas y sociales al momento de la prescripción de la TPO. En cada paciente se valoraron el índice de disnea con la escala Modified Medical Research Council (MMRC) y el índice de Charlson de enfermedades intercurrentes. Los pacientes fueron seguidos durante 5 años como máximo; en los controles periódicos se registró la cantidad de horas diarias de utilización de oxígeno. Se evaluaron las internaciones y la duración promedio de la TPO. Los enfermos fueron alentados a utilizar oxígeno al menos 15 horas por día; la concentración se ajustó de modo tal de mantener la SaO2 por encima de 90%, objetivo que, por lo general, se logró con índices de flujo de 1 a 3 l/min.

Los enfermos recibieron tratamiento estándar para la EPOC, que incluyó anticolinérgicos y beta 2 agonistas por vía inhalatoria y teofilina de acción prolongada por vía oral. Casi todos los pacientes fueron tratados con corticoides por vía inhalatoria.

Los participantes se clasificaron en 3 grupos según la duración de la TPO: en el grupo 1, se incluyeron a los enfermos que, a pesar de la indicación, no utilizaron oxígeno por diversos motivos; en el grupo 2, se incorporaron a los pacientes que usaron oxígeno menos de 15 horas por día (terapia intermitente) y, en el grupo 3, a los enfermos que utilizaron oxígeno 15 horas o más por día.

Las variables continuas entre los sujetos de los 3 grupos se compararon con pruebas de la t; la distribución de las variables categóricas y los índices de mortalidad global al año y a los 2, 3, 4 y 5 años se analizaron con pruebas de χ2. Mediante modelos de regresión de Cox, se identificaron los factores predictivos de la mortalidad; la supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

El estudio incluyó a 267 enfermos; 228 de ellos completaron el protocolo. El 14% era de sexo femenino; la edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 69.6 años (43 a 89 años). Los grupos 1, 2 y 3 incluyeron a 55, 112 y 61 pacientes, respectivamente. A partir del momento en el cual se indicó la TPO, el seguimiento tuvo una duración promedio de 27.8 meses: 23.9 meses, 28.2 meses y 30.7 meses en los enfermos de los grupos 1, 2 y 3, respectivamente. Las características demográficas y clínicas basales de los pacientes fueron semejantes en los 3 grupos; la única excepción fue el índice de masa corporal (24.6 kg/m2, 23.1 kg/m2 y 21.9 kg/m2, en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente; p = 0.022). En igual orden, el 85%, 81.3% y 82.1% de los pacientes presentaban al menos una enfermedad intercurrente; los trastornos más comunes fueron los problemas cardíacos y la hipertensión, sin diferencias significativas entre los grupos. El 89%, 90% y 92% de los sujetos de los grupos 1, 2 y 3, respectivamente, estaban tratados con corticoides por vía inhalatoria.

La utilización promedio de oxígeno en los enfermos de los grupos 2 y 3 fue de 6.7 ± 3.4 horas diarias y de 18.1 ± 2.5 horas por día, respectivamente. Al inicio, el 91% de todos los participantes tenía una PaO2 igual o inferior a 55 mm Hg (92.7%, 91.9% y 88.5% en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente; p > 0.05). Un total de 127 pacientes presentaba hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg); los porcentajes en los 3 grupos fueron de 56.4%, 57.1% y 52.5% en igual orden (p > 0.05).

El 75% de los 228 enfermos falleció en el curso del estudio; en los pacientes que sobrevivieron, el seguimiento de menor duración fue de 24 meses. La supervivencia promedio en la totalidad de la cohorte fue de 29 ± 2.7 meses, similar en los 3 grupos (19.5 ± 5.6 meses en los enfermos del grupo 1, 32.5 ± 4.1 meses en los pacientes del grupo 2 y 30 ± 5.7 meses en los sujetos del grupo 3; p > 0.05). El análisis separado de los índices de mortalidad para cada año reveló que solo los correspondientes al año y a los 2 años difirieron significativamente entre los pacientes de los grupos 1 y 2 (p = 0.027 y p = 0.047, respectivamente). Asimismo, los índices de mortalidad tendieron a ser diferentes entre los grupos 1 y 3 al año y a los 2 años (p = 0.11 y p = 0.093, respectivamente). Ninguno de los parámetros considerados en los modelos de regresión, incluso, la utilización de oxígeno, modificó en forma sustancial la supervivencia.

Discusión

Los resultados del presente estudio en pacientes con EPOC e hipoxemia grave indican que la terapia con oxígeno mejora la supervivencia en los primeros dos años. En cambio, el beneficio inicial desapareció en la observación del segundo al quinto año. En general, la expectativa de vida de los enfermos evaluados en esta ocasión fue corta (mediana de 29 meses) y alrededor del 75% de los pacientes falleció en el transcurso de los 5 años de seguimiento.

Los dos estudios aleatorizados realizados con anterioridad sugirieron que los enfermos con una PaO2 < 55 mm Hg en reposo son los que tienen mayor posibilidad de beneficiarse con la TPO. La conclusión generó limitaciones éticas importantes e impidió la realización de otros estudios controlados, en enfermos con hipoxemia grave. Los trabajos posteriores que abarcaron a sujetos con hipoxemia moderada (PaO2 de 55 a 65 mm Hg) no mostraron efectos clínicos importantes.

La presente investigación incluyó períodos prolongados de observación, similares en los tres grupos de pacientes. La mediana de la supervivencia en los enfermos que utilizaron oxígeno (grupos 2 y 3) fue de 2.5 años, similar a la registrada en estudios previos realizados en Suecia, Bélgica y Australia (de 2 años), en el trabajo ANTADIR (3 años) y en los enfermos de los estudios NOTT y MRC asignados a TPO. Las diferencias obedecerían a la edad de los pacientes evaluados en cada uno de ellos, al número de enfermedades intercurrentes y la PaO2 basal.

Los autores indican que solo el estudio MRC incluyó a un grupo control, sin terapia con oxígeno; la mediana de la supervivencia en dicho grupo fue de 2 años en comparación con 19.5 meses en la presente investigación. En El NOTT, si bien abarcó un número importante de pacientes (n = 203), las tres cuartas partes de ellos no pudieron ser controlados más allá de los 12 meses, de forma tal que los efectos de la TPO a largo plazo no pudieron ser determinados.

En el estudio actual se comprobaron ventajas en términos de la supervivencia en los pacientes de los grupos 2 y 3, respecto de los sujetos del grupo 1, al año y a los 2 años. El beneficio se perdió en los años siguientes, posiblemente como consecuencia de la edad avanzada de los enfermos y del número importante de enfermedades intercurrentes. Cabe destacar que, a diferencia de estos hallazgos, en un análisis particular del estudio MRC, los efectos favorables de la TPO solo se observaron después de los 500 días de seguimiento y no antes, una observación que debe ser especialmente tenida en cuenta.

Los resultados en relación con la cantidad necesaria de horas de terapia con oxígeno tampoco son concluyentes. En el estudio australiano, el beneficio sobre la supervivencia solo se comprobó en las mujeres que utilizaron oxígeno más de 19 horas por día. En la presente investigación, en cambio, no se encontraron diferencias significativas entre los sujetos que usaron oxígeno en forma intermitente o 15 horas o más por día. No se identificó ningún factor predictivo de la evolución en los sujetos con EPOC e hipoxemia grave, tratados o no con oxígeno.

Conclusión

La terapia con oxígeno mejoraría la supervivencia al año y a los 2 años, en los enfermos con EPOC; si bien no se encontraron diferencias importantes en este sentido entre los sujetos que utilizaron oxígeno menos de 15 horas por día o más de 15 horas diarias, se requieren más estudios para determinar el verdadero papel de la terapia intermitente con oxígeno en estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología