Estudian los Efectos del Aporte Precoz de Vitamina A y el Riesgo Posterior de Padecer Asma

• AUTOR : Checkley W, West K, Sommer A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Supplementation With Vitamin A Early in Life and Subsequent Risk of Asthma
• CITA : European Respiratory Journal 38(6):1310-1319, Dic 2011
• MICRO : Los resultados de dos estudios de cohorte (1989 a 1991 y 1994 a 1997) indicaron una prevalencia de sibilancias en el año previo del 4.8% en los niños de 9 a 13 años y del 6.6% en los participantes de 14 a 23 años. El aporte de vitamina A en los primeros meses y años de vida no disminuyó el riesgo de asma en la adolescencia o en la juventud.

Introducción

La inflamación de la vía aérea, la obstrucción e hiperreactividad bronquial (HRB) y los episodios de sibilancias y tos son trastornos característicos en los pacientes con asma, una enfermedad respiratoria crónica. En la actualidad, el asma es una de las enfermedades no comunicables más prevalentes en todo el mundo ya que su frecuencia aumentó considerablemente en las últimas décadas en los países desarrollados como también en aquellos en vías de desarrollo. El asma es una causa importante de mortalidad y ocasiona un deterioro importante de la calidad de vida y costos significativos para los sistemas de salud. Las repercusiones asociadas con el asma son similares a las que generan la diabetes o la cirrosis. La rápida urbanización y la mayor concentración de contaminantes son algunos de los factores que parecen haber contribuido en este fenómeno; por su parte, añaden los autores, la reducción de la incidencia de las enfermedades infecciosas pudo inducir un desequilibrio inmunitario, a favor de la aparición de trastornos alérgicos. Algunos estudios también han sugerido que el menor consumo de vitaminas antioxidantes, entre ellas vitaminas C y E, se asociaría con una mayor susceptibilidad al estrés oxidativo y con un aumento más alto del riesgo de asma.

En cambio, la asociación entre la deficiencia de la vitamina A y el riesgo de asma todavía no se conoce con precisión. La vitamina A ejerce efectos antioxidantes que tienen un papel decisivo en el desarrollo pulmonar y en la regeneración del tejido epitelial de los pulmones. En un estudio reciente, los autores observaron que los niños de mujeres que recibieron vitamina A antes del embarazo, durante éste y aun después tuvieron mejor funcionalidad respiratoria respecto de los hijos de mujeres asignadas a placebo. Por su parte, en un estudio en animales, la deficiencia de la vitamina A se asoció con HRB; el estado revirtió luego del aporte de ácido retinoico all-trans, un metabolito activo de la vitamina A. Asimismo, en múltiples estudios de observación, la deficiencia de la vitamina A se vinculó con un mayor riesgo de asma. En la presente investigación realizada entre 2006 y 2008, los autores analizaron los efectos del aporte precoz de vitamina A sobre el riesgo posterior de asma en una región caracterizada por la deficiencia crónica de la vitamina. Para ello se utilizó la información proporcionada por dos trabajos realizados en áreas rurales de Nepal. El primero de ellos abarcó niños preescolares, reclutados entre 1989 y 1991, quienes habían recibido vitamina A o placebo. En el segundo se evaluaron niños cuyas madres habían sido tratadas con vitamina A, beta caroteno o placebo, antes de la gestación, durante ésta y después, entre 1994 y 1997. Los expertos trabajaron bajo la hipótesis de que la deficiencia de vitamina A en las primeras etapas de la vida podría aumentar la susceptibilidad a padecer asma en la niñez y en los primeros años de la vida adulta.

Pacientes y métodos

El presente estudio se llevó a cabo en Sarlahi District, localizado en una región al sur de Nepal, caracterizada por la alta prevalencia de desnutrición crónica y la deficiencia de vitamina A. De hecho, la xeroftalmia es un problema importante de salud pública, asociado con la lactancia materna de corta duración y con la incorporación precoz de la dieta a base de arroz, con pocos alimentos que aportan vitamina A.

El Nepal Nutritional Intervention Project-Sarlahi (NNIPS) 1 fue un estudio a doble ciego, controlado con placebo realizado entre 1989 y 1991 que evaluó los efectos de suplementos potentes de vitamina A sobre la mortalidad de los niños preescolares, tratados cada 4 meses, durante < 16 meses. Los pacientes de 12 meses o más recibieron placebo o 200 000 UI de vitamina A (60 000 µg de equivalentes de retinol [ER]), mientras que los lactantes de 1 a 11 meses fueron tratados con la mitad de la dosis. Los recién nacidos de menos de un mes de vida fueron asignados a placebo o a

15 000 ER. Fueron reclutados y controlados 28 630 niños. En el estudio, el aporte de vitamina A redujo el riesgo de mortalidad infantil en un 30%. La mayoría de los niños (> 70%) recibió 4 dosis en el transcurso de 16 meses.

El NNIPS-2 se llevó a cabo entre 1994 y 1997 y tuvo por finalidad establecer el efecto del aporte semanal de vitamina A o beta caroteno sobre la mortalidad de cualquier causa, asociada con la gestación. Un total de 44 646 mujeres recibió cápsulas con 7 000 µg de ER de provitamina A, 42 mg de beta caroteno o placebo. En la investigación, el tratamiento redujo la mortalidad asociada con problemas gestacionales en un 44% en comparación con el placebo. En cambio, la mortalidad infantil no se modificó. En 2006, los pacientes del NNIPS-1 y los hijos de las mujeres evaluadas en el NNIPS-2 fueron invitados a participar en la presente investigación, durante la cual se analizaron los trastornos respiratorios y se realizaron espirometrías. Mediante modelos de regresión y ecuaciones de estimación generalizada se determinaron las diferencias en la prevalencia de asma y en las mediciones funcionales respiratorias, en relación con el tratamiento con vitamina A.

Resultados

La muestra para el estudio respiratorio abarcó 3 879 participantes de 14 a 23 años de la población del NNIPS-1 (n = 6 462). En 3 345 pacientes se realizó espirometría y 3 075 efectuaron el estudio funcional respiratorio según criterios estandarizados. Igualmente, 1 551 niños de 9 a 13 años, hijos de mujeres que participaron en el NNIPS-2, completaron el subestudio respiratorio; 1 371 pacientes realizaron espirometría y 1 322 efectuaron el procedimiento en forma estandarizada.

No se registraron diferencias en la prevalencia de asma en los adolescentes o adultos que recibieron suplementos de vitamina A o placebo en las primeras etapas de la vida, como tampoco en los hijos de mujeres tratadas con vitamina A o beta caroteno antes del embarazo, durante éste o después. Sólo en el 30% (26 de 88) de los participantes que refirieron asma, el diagnóstico de la enfermedad había sido realizado por un profesional de la salud, un fenómeno que seguramente refleja la dificultad para el acceso a la asistencia médica en la región. La baja prevalencia de asma en comparación con la frecuencia elevada de sibilancias sugiere que en un porcentaje considerable de enfermos, el asma no está correctamente diagnosticada y, por ende, no es tratada en forma adecuada.

La frecuencia global de sibilancias en el año previo fue del 6.6% (254 de 3 852 participantes de 14 a 23 años) y del 4.8% (73 de los 1 522 niños de 9 a 13 años). No se observaron diferencias en la prevalencia de sibilancias en los adolescentes o adultos que recibieron vitamina A durante el período preescolar ni en los niños cuyas madres habían sido tratadas con suplementos de vitamina A o de beta caroteno antes del embarazo, durante éste o después. El 50.2% de los enfermos que refirieron al menos un episodio de sibilancias en el año previo (164 de 327) también presentó por lo menos un episodio de sibilancias en asociación con dificultad para respirar y el 45% (147 de 327) informaba despertarse por la noche. No se encontraron correlaciones entre los grupos según el tratamiento con vitamina A y el número de episodios por año, de sibilancias asociadas con dificultad para respirar o despertares nocturnos en relación con las sibilancias.

La prevalencia de tos crónica productiva y no productiva en las dos cohortes fue de 9 por cada

1 000 participantes (47 de 5 427) y de 13 por cada 1 000 (70 de 5 427), respectivamente. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento; las mujeres de 14 a 23 años tuvieron tos crónica productiva con la misma frecuencia que los varones (10 y 12 por cada 1 000 participantes, respectivamente; p = 0.64). El mismo patrón se observó al analizar las niñas de 9 a 13 años (4 y 1 por cada 1 000 participantes, en igual orden; p = 0.37). No se registraron diferencias en los parámetros funcionales respiratorios según el grupo de tratamiento en la población del NNIPS-1. Si bien se comprobó un aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo y de la capacidad vital forzada en los hijos de mujeres tratadas con vitamina A respecto de las madres que recibieron placebo, no se encontraron diferencias en los restantes parámetros espirométricos.

Discusión

En el presente estudio se investigaron los efectos de la vitamina A, aportada en los primeros meses o años de vida, sobre el riesgo posterior de padecer asma en dos cohortes de sujetos, enrolados en diferentes momentos de la maduración pulmonar. En el primer estudio, los participantes recibieron vitamina A o placebo cada 4 meses durante 16 meses; la intervención comenzó cuando los niños tenían 5 años o menos; posteriormente, todos recibieron vitamina A en forma profiláctica hasta los 6 años. En la segunda investigación se evaluó el aporte semanal de vitamina A, beta caroteno o placebo, antes del parto, durante éste y hasta alrededor de 3 años después. Los autores señalan que después de 1994 todos los niños en edad preescolar ingresaron al programa anual de suplementos con vitamina A.

Los hallazgos del presente estudio en participantes de 9 a 23 años indican que el aporte precoz de vitamina A no modifica la prevalencia de asma ni las mediciones obtenidas en estudios destinados a evaluar el grado de obstrucción bronquial.

Los resultados son inesperados porque se sabe que la deficiencia de vitamina A se asocia con una mayor prevalencia de asma ya que la vitamina es necesaria para la diferenciación de las células epiteliales pulmonares y para la maduración de los pulmones. En este contexto, es razonable asumir que los trastornos madurativos precoces puedan predisponer a la aparición de asma, en años posteriores de la vida. Más aún, los estudios en animales demostraron que la deficiencia de la vitamina A induce hiperreactividad bronquial y compromete las propiedades mecánicas del parénquima pulmonar. Además, la deficiencia de la vitamina A se asocia con trastornos en el número y en la funcionalidad de los receptores muscarínicos M2.

Las observaciones obtenidas en la presente ocasión, sin embargo, discrepan de los hallazgos de los estudios epidemiológicos. Las diferencias, señalan los autores, podrían obedecer a varios mecanismos. En primer lugar se debe considerar la posibilidad de que el asma comprometa el metabolismo de la vitamina y se ha visto que las infecciones pulmonares y la inflamación de la vía aérea, factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones, se asocian con disminución de los niveles séricos de retinol. Otra explicación posible tiene que ver con el seguimiento incompleto de los participantes ya que sólo se evaluó el 59% de la población original del NNIPS-1 y el 75% de la del NNIPS-2. También cabe la posibilidad de que la intervención fuese demasiado breve (máximo de 16 meses en el NNIPS-1 y un corto período para los hijos de las participantes del NNIPS-2). En los estudios futuros se deberán evaluar los efectos de la terapia más prolongada, durante los años que son cruciales para la maduración pulmonar. También es posible que el aporte precoz de vitamina A modifique el crecimiento pulmonar en años posteriores de la vida.

En conclusión, en la presente investigación el aporte de vitamina A en los primeros meses o años de la vida no se asoció con un riesgo más bajo de asma entre los residentes de una zona que se caracteriza cuyos pobladores se caracterizan por la deficiencia crónica de vitamina A.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología