La Inducción Electiva del Parto Aumenta la Morbilidad Materna y no Conlleva Beneficios para el Neonato

• AUTOR : Vardo JH, Thronburg LL, Glantz JC
• TITULO ORIGINAL : Maternal and Neonatal Morbidity among Nulliparous Women Undergoing Elective Induction of Labor
• CITA : Journal of Reproductive Medicine 56(1-2):25-30, Ene 2011
• MICRO : La inducción electiva del parto, sin indicación materna o neonatal, se ha extendido en los últimos años. Esta práctica, en mujeres nulíparas, aumenta la tasa de cesáreas, la hemorragia posparto y la duración de la hospitalización, y no mejora en modo alguno los resultados neonatales.

Introducción

En los últimos años, el número de partos inducidos ha ido en aumento. Algunas de estas inducciones tienen una clara indicación médica, pero otras carecen de ésta y son meramente electivas. La tasa de inducción en el trabajo de parto ha aumentado a una velocidad mayor que el número de complicaciones del embarazo que podrían justificarlas, lo cual estaría indicando que, por conveniencia, muchos médicos llevan a cabo inducciones electivas como parte de su práctica obstétrica de rutina. Es probable que la inducción electiva del parto tenga ventajas desde el punto de vista social, pero no existe beneficio médico alguno probado para la madre o para el neonato, salvo en el caso del feto de postérmino. Algunos estudios previos han señalado que la inducción electiva se asocia con aumento en la tasa de partos por cesárea, partos vaginales instrumentados, hemorragias posparto y aumento de la duración y de los costos de la hospitalización, sobre todo en mujeres nulíparas y en aquellas con un puntaje de Bishop desfavorable. También se ha demostrado que las mujeres nulíparas, en comparación con las multíparas, presentan mayor riesgo de morbilidad materna relacionada con la inducción electiva.

Asimismo, la información disponible en la bibliografía no es concluyente respecto de los resultados adversos neonatales. Algunos estudios han señalado una disminución en el riesgo de meconio en el parto y en las admisiones en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para el caso de las mujeres multíparas con inducción electiva, pero otros ensayos no han coincidido con estos hallazgos. Además, el análisis de los datos provenientes de estos estudios es limitado, ya que la mayoría de ellos basan su definición de inducción electiva según la codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) y de las bases de datos de los certificados de nacimiento, pero no están basadas en revisiones de historias clínicas o de registros prenatales, por lo que podrían estar subestimando la tasa real de partos inducidos.

En este contexto, se llevó a cabo un estudio para determinar las tasas de los resultados adversos maternos y neonatales en mujeres nulíparas, en las que se realizó un parto inducido, en comparación con el parto espontáneo.

Materiales y métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva de todas las historias clínicas pertenecientes a mujeres nulíparas en término, entre las semanas 37 y 41 de gestación, con embarazo simple y presentación de vértice, que fueron atendidas durante 2007. Las pacientes fueron divididas, por un lado, en aquellas en las que se practicó una inducción electiva del parto y, por el otro, en las que tuvieron parto espontáneo.

El parto espontáneo se definió como aquel trabajo de parto y consiguiente parto que suceden en presencia de contracciones uterinas acompañadas de cambios cervicales o de rotura espontánea de membranas. La inducción electiva se definió como la inducción del parto (farmacológica o por rotura artificial de membranas) entre las semanas 37 y 41 de gestación en mujeres que no se encontraban en trabajo de parto y en ausencia de rotura de membranas, complicaciones maternas o fetales o pruebas fetales alteradas.

Del grupo de inducción electiva, fueron excluidas las mujeres que presentaban los siguientes diagnósticos: hipertensión gestacional, preclampsia, hemorragia vaginal de origen desconocido o sospecha de desprendimiento placentario, corioamnionitis, diabetes, enfermedad renal, enfermedad pulmonar aguda o crónica con compromiso materno significativo, hipertensión crónica en tratamiento médico, isoinmunización y enfermedad cardíaca materna. Por su parte, las complicaciones fetales que generaron exclusión del grupo fueron el deceso fetal, alteraciones en las pruebas de preparto, retardo en el crecimiento intrauterino con un peso estimado menor del percentilo 5, anomalías estructurales significativas y oligohidramnios.

A su vez, se registró toda la información demográfica, clínica y obstétrica de las historias clínicas maternas, así como las complicaciones intraparto y posparto. Se calculó el puntaje de Bishop modificado y el índice de masa corporal. De las historias clínicas materna y fetal se extrajo información concerniente a muerte fetal o neonatal, admisión en la UCIN, presencia de personal de pediatría en el parto, puntajes de Apgar, peso al nacer, requerimientos de oxígeno en el parto y uso de antibióticos.

El resultado principal evaluado en el estudio fue la tasa de cesáreas en ambos grupos y, como resultados secundarios de la morbilidad materna y neonatal, se consideró la presencia de infección, la duración de la hospitalización y la admisión en la UCIN.

Resultados

De un total de 850 mujeres nulíparas en término, la tasa general de inducción del parto fue del 57%. En el 29.3% de los casos se trató de una inducción electiva. Las características de base resultaron ser significativamente diferentes entre los grupos de parto inducido y espontáneo, fundamentalmente en cuanto a la raza, la edad materna, la edad gestacional al momento del parto y el puntaje de Bishop modificado previo a la inducción.

La tasa de parto por cesárea fue del 19.8% para el grupo de parto espontáneo y del 33.6% en el grupo de parto inducido. Según el análisis de las complicaciones maternas, la hemorragia posparto, la pérdida estimada de sangre, el uso de anestesia epidural y la duración de la hospitalización tuvieron tasas significativamente más altas en el grupo de parto inducido, mientras que la laceración perineal fue menos frecuente. Estos datos son coherentes con la mayor tasa de cesáreas hallada en este grupo. Al analizar el número de laceraciones perineales, teniendo en cuenta sólo las mujeres con parto vaginal, no se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos. Asimismo, no existieron diferencias en cuanto al uso de la monitorización interna, el parto vaginal asistido y la corioamnionitis, pero hubo una tendencia hacia un mayor número de endometritis en el grupo de parto espontáneo.

En relación con los resultados neonatales, el grupo de parto inducido obtuvo tasas más altas de necesidad de personal de pediatría y uso inmediato de oxígeno al momento del parto. Sin embargo, no se descubrieron diferencias significativas en la frecuencia de meconio en el líquido amniótico ni en el puntaje de Apgar entre ambos grupos.

También, la inducción del parto y el parto por cesárea tuvieron un impacto significativo sobre la duración de la hospitalización: la inducción prolongó la estadía en 0.7 día y la cesárea, en 1.26 día. Asimismo, aunque se registró una mayor pérdida de sangre en el grupo de parto inducido, esto probablemente tenga relación con el mayor número de cesáreas en este grupo. La inducción por sí sola no incrementó la tasa de hemorragias cuando se tomó en cuenta la vía por la que se llevó a cabo el parto.

Discusión y conclusión

El presente estudio demostró que la inducción electiva del parto aumenta el riesgo de parto por cesárea, dato que continúa siendo significativo luego del ajuste por edad gestacional al momento del parto y peso al nacer. De hecho, la diferencia en la tasa de partos por cesárea asociada con inducción es casi 2 veces mayor en comparación con la de los partos espontáneos, aun luego del ajuste por peso al nacer, edad gestacional y características demográficas, lo cual estaría indicando que muchas de estas mujeres probablemente lleguen a la cesárea por una disfunción durante el trabajo de parto o por indicación fetal, más que por una verdadera desproporción cefalopélvica.

La hemorragia posparto, la duración de la internación, el uso de anestesia epidural, la necesidad de personal de pediatría y el requerimiento de oxígeno inmediato al momento del parto tuvieron tasas más altas en los casos de inducción electiva. Las tasas de laceración perineal fueron más bajas en el grupo de parto inducido, pero esto se debe a la mayor tasa de cesáreas en este grupo. Por lo tanto, en el presente estudio no se hallaron pruebas de que la inducción electiva se asocie con mejores resultados neonatales.

La duración de la hospitalización se incrementó significativamente en el grupo de inducción electiva, lo cual ha sido vinculado de manera independiente tanto con la inducción electiva en sí misma como con el parto por cesárea. Esto se explica por el hecho de que una inducción comienza «desde cero», mientras que las mujeres que tienen un parto espontáneo ya se presentan con el trabajo de parto activo. La mayor necesidad de estadía en el hospital conlleva días adicionales de internación que aumentan notablemente los costos de los sistemas de salud.

Igualmente, los autores mencionan algunas fortalezas y limitaciones del estudio. Como principal fortaleza consideran que, a diferencia de los estudios previos, en éste se realizó una revisión completa de las historias clínicas maternas y neonatales, por lo que las inducciones en el grupo de parto inducido representan verdaderas inducciones electivas, sin indicación materna o neonatal. En cuanto a las limitaciones, se incluye el tamaño relativamente pequeño de la muestra y el hecho de haber realizado el estudio en un solo hospital y en un solo año, lo cual impide evaluar determinados factores, como la mortalidad perinatal. Además, el bajo número de inducciones previas a la semana 39 no permite categorizar los resultados según la semana de inducción. Por último, por su diseño, el estudio sólo es aplicable a mujeres nulíparas.

En conclusión, los autores destacan la importancia de tener en cuenta la mayor morbilidad materna asociada con la inducción electiva del parto, además de que esta práctica no tiene beneficios apreciables para el neonato. A su vez, señalan que el incremento en la duración de la hospitalización y en la tasa de partos por cesárea también debe considerarse, dado que estos factores contribuyen a la sobrecarga de los sistemas de salud. Por último, concluyen que la inducción electiva del parto no es un procedimiento exento de riesgo, por lo que tanto los médicos como los hospitales deberían intentar limitar el número de inducciones en aquellas mujeres que tienen una verdadera indicación para esa práctica.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología