Beneficios de la Prevención Secundaria del Accidente Cerebrovascular en Ancianos

• AUTOR : Alhusban A, Fagan S
• TITULO ORIGINAL : Secondary Prevention of Stroke in the Elderly: A Review of the Evidence
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 9(3):143-152, Jun 2011
• MICRO : Los pacientes ancianos que sufren un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio obtienen beneficios ante la aplicación de estrategias de prevención secundaria. Por lo tanto, la edad avanzada no debe limitar el tratamiento.

Introducción y objetivos

Según lo estimado, más del 50% de los casos de accidente cerebrovascular (ACV) tienen lugar en individuos mayores de 75 años, quienes además presentan un riesgo elevado de recurrencias. A pesar de lo antedicho, la atención de los pacientes ancianos con antecedente de ACV es inadecuada. Además, no se cuenta con información suficiente sobre la prevención secundaria del ACV en ancianos, lo cual dificulta la atención clínica.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre la prevención secundaria en pacientes ancianos con antecedente de ACV y elaborar recomendaciones sobre el tratamiento de dicha población. Con dicho fin se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos Pubmed y Medline.

Resultados

Terapia antiagregante plaquetaria

Según recomiendan la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA), todos los pacientes que sufrieron un ACV isquémico no cardioembólico o un accidente isquémico transitorio (AIT) deben recibir agentes antiagregantes plaquetarios. Por ejemplo, la prevención secundaria con aspirina disminuye un 20% el riesgo de eventos vasculares como el ACV. Los resultados del European Stroke Prevention Study (ESPS) llevado a cabo con 2 500 pacientes con antecedente de eventos cerebrovasculares indicaron que el tratamiento combinado con dipiridamol y aspirina disminuyó la recurrencia del ACV un 38%, en comparación con la administración de placebo. En el ESPS2 se evaluaron 6 602 pacientes que habían sufrido un ACV isquémico o un AIT durante el último trimestre. Los pacientes recibieron tratamiento con aspirina, dipiridamol, ambos agentes o placebo. Tanto la aspirina como el dipiridamol solos o combinados disminuyeron significativamente el riesgo de ACV en comparación con el placebo. El tratamiento combinado se asoció con una frecuencia superior de abandono en comparación con la monoterapia con aspirina. En el 26% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado lo abandonaron debido a la aparición de cefaleas. No obstante, no se hallaron diferencias entre el tratamiento combinado y la monoterapia con aspirina en cuanto a la frecuencia de hemorragias graves. La recurrencia de ACV fue del doble entre los pacientes de 75 años en adelante en comparación con lo observado en el grupo de menos de 65 años. La efectividad del tratamiento antiagregante fue observada aun en el grupo de pacientes de mayor edad.

El empleo de clopidogrel como estrategia de prevención secundaria del ACV se asoció con una disminución no significativa del riesgo de recurrencias. Dicha disminución fue mayor entre los pacientes con enfermedad arterial periférica. En otro estudio no se hallaron diferencias significativas entre el tratamiento con clopidogrel y la administración combinada de aspirina y dipiridamol en cuanto a la disminución del riesgo de recurrencias de ACV en pacientes con antecedente de ACV o AIT.

Los autores concluyeron señalando que tanto la aspirina, la combinación de aspirina de liberación prolongada y dipiridamol y el clopidogrel disminuyen el riesgo de recurrencias en pacientes con antecedentes de ACV o AIT. La terapia combinada fue la más ventajosa en términos de disminución del riesgo, aunque también se asoció con el índice más elevado de abandonos, principalmente debido a la aparición de cefaleas. Asimismo, la eficacia del dipiridamol fue similar frente a la eficacia de la aspirina, pero el dipiridamol se asoció con un índice superior de interrupción del tratamiento. La información sobre el uso de clopidogrel como estrategia de prevención secundaria en la población anciana es limitada. De esta forma, puede concluirse que la aspirina es una droga de utilidad para la prevención secundaria del ACV en la población anciana.

Tratamiento anticoagulante

De acuerdo con lo recomendado por la AHA/ASA, los pacientes que sufren embolismo de origen cardioembólico deben recibir tratamiento preventivo con warfarina. Este anticoagulante oral es efectivo y seguro en la población anciana. Los resultados de un análisis de cinco estudios sobre el empleo de warfarina para prevenir el ACV indicaron la utilidad de la droga en pacientes mayores de 65 años. Dichos resultados fueron confirmados en otros estudios. La administración de warfarina no difirió significativamente en comparación con la administración de aspirina en cuanto al riesgo de hemorragia intracraneal. La eficacia de los anticoagulantes orales para la prevención secundaria del ACV en ancianos fue corroborada en el European Atrial Fibrillation Trial (EAFT). Si bien el tratamiento se asoció con un aumento de la frecuencia de hemorragias, los beneficios superaron dichos riesgos. De todos modos, el riesgo influyó sobre el patrón de prescripción de anticoagulantes a pacientes mayores de 65 años con antecedente de ACV agudo.

Disminución de la tensión arterial

El riesgo de ACV se relaciona con la hipertensión arterial. De hecho, aproximadamente la mitad de los ACV pueden atribuirse al aumento de la tensión arterial. La prevalencia de hipertensión en la población anciana es elevada. Según las recomendaciones AHA/ASA, los pacientes con antecedentes de ACV o AIT deben recibir antihipertensivos con el fin de disminuir el riesgo de ACV, infarto de miocardio y muerte. En coincidencia con lo antedicho, los resultados del United Kingdom Transient Ischaemic Attack Aspirin Trial (UK-AIT) y otros estudios indicaron una disminución del riesgo de recurrencias de ACV en pacientes con niveles inferiores de tensión arterial. De todos modos, dichos estudios incluyeron limitaciones que afectan la interpretación de sus resultados.

El momento de inicio del tratamiento antihipertensivo es una cuestión importante. En general, dicho tratamiento se inicia a los 3-7 días del ACV, momento en el cual el flujo sanguíneo se encuentra estabilizado. Mientras que en el estudio Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors (ACCESS) se hallaron beneficios ante el inicio temprano del tratamiento con candesartán, en el estudio Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) se concluyó que el tratamiento antihipertensivo temprano debe tener lugar en presencia de riesgo de daño orgánico o ante la administración de terapia trombolítica. El bloqueo del sistema renina-angiotensina podría tener beneficios adicionales en términos de prevención del ACV. Además se informó que la administración de eprosartán disminuye la incidencia de eventos cerebrovasculares en pacientes ancianos con hipertensión arterial. Dicha disminución tuvo lugar principalmente debido a la reducción de la incidencia de AIT. Otro tratamiento que se asoció con un descenso significativo del riesgo de ACV fue la combinación de perindopril e indapamida. Los autores concluyeron que la reducción de la tensión arterial en ancianos brinda beneficios significativos en términos de disminución de la incidencia de ACV.

Tratamiento con estatinas

Hasta el momento no se cuenta con información clara sobre la asociación entre el nivel de colesterol y el ACV. Según los resultados de diferentes estudios, existe una asociación entre los niveles séricos de colesterol y el ACV isquémico. La AHA/ASA recomienda el tratamiento con estatinas en pacientes con antecedente de AIT o ACV en presencia de hipercolesterolemia, enfermedad coronaria o aterosclerosis. En un estudio se evaluó el efecto de la disminución de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) mediante la administración de estatinas en pacientes con riesgo vascular. El tratamiento disminuyó la incidencia de ACV, infarto de miocardio, mortalidad de causa coronaria o necesidad de revascularización. En cambio, en otro estudio no se halló una disminución significativa del riesgo de ACV ante la administración de simvastatina. Según lo informado por el grupo Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL), la atorvastatina disminuye significativamente el riesgo de ACV en pacientes con antecedentes de ACV o AIT. De acuerdo con los datos disponibles, los autores del presente estudio concluyeron señalando que el tratamiento con estatinas es una estrategia de prevención secundaria del ACV en la población anciana. El efecto terapéutico no interactuó con la edad, con lo cual se recomienda el tratamiento con estatinas de los pacientes con antecedentes de ACV o AIT de origen aterosclerótico, aun en ausencia de dislipidemias.

Endarterectomía carotídea

Se estima que entre el 10% y el 30% de los ACV isquémicos se deben a la estenosis de la arteria carótida interna. La AHA/ASA recomienda que los pacientes con ACV o AIT que presentan una estenosis carotídea ipsilateral del 70% al 99% sean tratados mediante endarterectomía, preferentemente durante las dos semanas posteriores al evento. No obstante, el procedimiento puede realizarse al transcurrir un período de hasta seis meses. Los resultados de los estudios clínicos North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y European Carotid Surgery Trial (ECST) indicaron la eficacia de la endarterectomía carotídea como herramienta de prevención secundaria. De hecho, un análisis secundario de los resultados del estudio NASCET obtenidos en pacientes de 75 años en adelante indicó que los beneficios de la endarterectomía son superiores en dicho grupo, en comparación con lo observado en pacientes más jóvenes. El estudio ECST permitió corroborar lo hallado en el estudio NASCET. Sus resultados indicaron que los pacientes que más se benefician mediante la endarterectomía carotídea son los que presentan un nivel de estenosis mayor del 80%, sin importar la edad. En estudios posteriores se corroboraron los beneficios de la endarterectomía carotídea en pacientes ancianos. Los autores del presente estudio concluyeron señalando que los ancianos con antecedentes de ACV o AIT que presentan un nivel de estenosis carotídea del 50% o mayor deben considerarse candidatos para endarterectomía, preferentemente durante las dos semanas posteriores al evento.

Conclusión

Se estima que dos tercios de los ACV tienen lugar en individuos mayores de 65 años. Estos pacientes obtienen beneficios mediante la aplicación de estrategias terapéuticas de prevención secundaria. Más aun, los beneficios de determinadas estrategias como la endarterectomía carotídea serían mayores en la población anciana en comparación con la población de pacientes más jóvenes. Por último, la edad no debe ser un factor limitante ante la aplicación de estrategias de prevención secundaria.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría