El Uso de Esomeprazol Intravenoso en la Prevención de Hemorragias Recurrentes por Úlcera Péptica

• AUTOR : Keating G
• TITULO ORIGINAL : Intravenous Esomeprazole: A Pharmacoeconomic Profile of Its Use in the Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding
• CITA : Pharmacoeconomics 29(6):535-543, 2011
• MICRO : El autor afirma que el esomeprazol intravenoso después de la terapia hemostática endoscópica es útil para prevenir la aparición de nuevas hemorragias ulcerosas en ciertos pacientes.

Introducción

Las hemorragias gastrointestinales (GI) son una condición asociada con una importante carga clínica y económica para los sistemas de salud. Su principal causa son las úlceras pépticas. El riesgo de resangrado y la mortalidad se estiman de acuerdo con criterios clínicos y endoscópicos. Los lineamientos recomiendan el tratamiento hemostático endoscópico en pacientes con lesiones de alto riesgo, y repetir la terapia endoscópica hemostática en pacientes con resangrado. En los pacientes con lesiones de alto riesgo, los investigadores también recomiendan la administración de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa tras el tratamiento hemostático endoscópico, ya que esta terapia aumenta el pH intragástrico y estabiliza los coágulos.

Esta revisión repasa los aspectos farmacoeconómicos del uso de esomeprazol por vía intravenosa en la prevención de hemorragias recurrentes por úlcera péptica, y proporciona una breve descripción de la eficacia clínica y la tolerabilidad del esomeprazol intravenoso en esta indicación.

La información utilizada se obtuvo a partir de bases de datos bibliográficos, publicaciones, registros de ensayos clínicos y sitios web. También se solicitó información adicional a la compañía que creó el medicamento. Las búsquedas se actualizaron hasta el 18 de abril de 2011.

Epidemiología y costos de la hemorragia por úlcera péptica

La incidencia anual de hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior se estima entre 50 y 150 casos por cada 100 000 habitantes, con tasas de resangrado que van del 7% al 16%, y tasas de mortalidad del 4% al 14%. Los sangrados recurrentes por úlcera péptica en pacientes que han sido sometidos a tratamiento hemostático endoscópico llevan a incurrir en gastos adicionales importantes.

Perfil clínico del esomeprazol

La eficacia del esomeprazol por vía intravenosa en la prevención de hemorragias recurrentes por úlcera péptica fue demostrada en un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, a doble ciego. En ese trabajo se reclutaron pacientes > 18 años con sangrado del tracto GI superior originado en una única úlcera gástrica o duodenal, con lesiones de alto riesgo, que se habían sometido con éxito al tratamiento hemostático endoscópico. Estos sujetos fueron aleatorizados para recibir esomeprazol por vía intravenosa (80 mg en bolo durante 30 minutos seguidos de 8mg/hora durante 71.5 horas, n = 375) o placebo (n = 389). Tras la administración intravenosa de los fármacos, los pacientes de ambos grupos recibieron 40 mg del esomeprazol por vía oral una vez al día durante 27 días.

Durante las 72 horas posteriores a la terapia endoscópica hemostática, una cantidad significativamente menor de pacientes que recibieron esomeprazol por vía intravenosa experimentaron recidivas hemorrágicas clínicamente significativas, en comparación con los que recibieron placebo (5.9% frente a 10.3%; p = 0.026; reducción del riesgo absoluto (RRA): 4.4%). Las tasas de recurrencia del sangrado a los 7 días (7.2% frente a 12.9%; p = 0.01; RRA: 5.7%) y a los 30 días (7.7% frente a 13.6%; p = 0.009; RRA: 5.9%) también fueron significativamente más bajas en los pacientes que recibieron esomeprazol por vía intravenosa que en aquellos que no lo hicieron.

También, se observó un número significativamente inferior de individuos que recibieron esomeprazol por vía intravenosa que requirieron la repetición del tratamiento hemostático endoscópico, en comparación con los del grupo placebo (6.4% frente a 11.6; p = 0.012; RRA: 5.2%), como también la cantidad total de sangre transfundida dentro de los 30 días fue significativamente menor en los pacientes que recibieron esomeprazol por vía intravenosa que en aquellos que recibieron placebo (589 unidades frente a 935 unidades; p = 0.034) [en promedio: 1.6 unidades frente a 2.4 unidades por paciente]. Además, el número total de días adicionales de internación requeridos por la incidencia de resangrado dentro de los 30 días fue significativamente menor en el grupo que recibió esomeprazol intravenoso que entre los que recibieron placebo (284 días frente a 500 días; p = 0.008) [en promedio: 0.8 días frente a 1.3 días por paciente]. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la proporción de pacientes que requirieron cirugía dentro de los 30 días (2.7% frente a 5.4% de los pacientes; RRA: 2.7%), a la mortalidad a los 30 días relacionada con los sangrados (0.5% frente a 0.8%; RRA: 0.2%), a la mortalidad general a los 30 días (0.8% frente a 2.1%; RRA: 1.3%). Cabe señalar que el estudio no fue diseñado para detectar diferencias en la mortalidad entre los grupos.

El esomeprazol intravenoso fue generalmente bien tolerado. Los eventos adversos más frecuentes se relacionaron con recidivas del sangrado. Se informaron hemorragias por úlcera duodenal y gástrica en el 4.3% y 1.1%, respectivamente, de los sujetos que utilizaron esomeprazol intravenoso y en el 4.1% y 3.3%, respectivamente, de los que recibieron placebo. Se registró la aparición de trastornos cardíacos en el 3.5% de los receptores de esomeprazol intravenoso y en el 3.6% de los que recibieron placebo; la incidencia de infarto de miocardio fue del 1.1% y 1.0% para cada grupo, respectivamente.

Análisis farmacoeconómicos

Dos análisis farmacoeconómicos examinaron la rentabilidad o utilidad de los costos del esomeprazol por vía intravenosa para la prevención de hemorragias recurrentes por úlcera péptica. En ambos análisis se utilizaron modelos de algoritmos de decisiones con horizontes a 30 días. Los dos trabajos se llevaron a cabo desde la perspectiva de quienes financian la atención sanitaria de los EE.UU., Suecia, España o el Reino Unido.

En el análisis de rentabilidad, el uso de esomeprazol intravenoso fue superior y más rentable que la ausencia de esta estrategia para la prevención de las recidivas de las hemorragias por úlcera péptica. En el análisis de utilidad de los costos, los costos directos y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados fueron ligeramente inferiores con el uso de esomeprazol que con la utilización de omeprazol. Sin embargo, los autores concluyeron que el esomeprazol es la alternativa de tratamiento más rentable, ya que el pequeño decremento de los AVAC se vio compensado por los menores costos económicos.

Los resultados de los análisis de rentabilidad fueron contundentes. En los EE.UU., Suecia y España, el modelo fue particularmente sensible a la duración de la internación en los pacientes que no experimentaron episodios de resangrado: cuando la duración de la internación varió, fue entre 2.7 y 14.1 días, el costo incremental de los pacientes sin episodios de resangrado tratados con esomeprazol intravenoso frente a los no tratados fue entre US$ 6 848 y US$ 23 925 en los EE.UU.; en estos casos, el esomeprazol intravenoso pasó a ser dominante en estadías < 7.8 días. El análisis en EE.UU. también fue sensible para los costos diarios de la internación en pacientes que no experimentaron episodios de resangrado tratados con esomeprazol intravenoso frente a los no tratados y fue entre US$ 6 286 y US$ 24 679; en estos casos, el esomeprazol intravenoso pasó a ser dominante en estadías con costos diarios de hospitalización < US$ 1 315.

En el análisis de utilidad de los costos, un análisis de sensibilidad probabilístico indicó que, con un umbral de la disposición por pagar (DPP) de £ 20 000 por AVAC ganado, existía una probabilidad del 66% de que el esomeprazol fuera el IBP más rentable, un 33% de probabilidades de que el omeprazol fuera el IBP intravenoso más rentable y una probabilidad del 1% de que el pantoprazol fuese el IBP más rentable. Para que el omeprazol se considerara el IBP más rentable, el umbral de la DPP tenía que ser superior a £ 65 000 por AVAC ganado.

Discusión

Los lineamientos actuales recomiendan el uso de altas dosis de IBP por vía intravenosa después de la terapia endoscópica hemostática, puesto que diversos metanálisis han demostrado que esta estrategia reduce el riesgo de recidiva de la hemorragia por úlcera péptica.

El esomeprazol intravenoso, en comparación con el placebo, redujo significativamente las tasas de recurrencia del sangrado a 3.7 y 30 días en pacientes con hemorragias por úlcera péptica que se habían sometido a tratamiento hemostático endoscópico en un ensayo clínico bien diseñado. Además, otros parámetros fueron significativamente menores con el esomeprazol intravenoso que con el placebo: la necesidad de repetir la terapia endoscópica hemostática, la cantidad total de sangre transfundida y el número de días adicionales de internación requeridos como consecuencia de nuevas hemorragias.

En el análisis de rentabilidad, los investigadores encontraron que el costo de la terapia intravenosa con esomeprazol se veía compensado por los ahorros asociados con la prevención del resangrado por úlcera péptica. Sin embargo, el análisis de utilidad de los costos se vio limitado por una serie de circunstancias, por ejemplo, la ausencia de ensayos comparativos con los diferentes IBP disponibles para esta indicación, es decir que los datos de los resultados se obtuvieron a partir de una revisión sistemática y una comparación de tratamientos mixtos. La realización de ensayos que comparen directamente los IBP diferentes en esta indicación podría ser de interés.

Conclusión

El esomeprazol por vía intravenosa después de la terapia hemostática endoscópica en pacientes con sangrado por úlcera péptica y lesiones de alto riesgo previene la aparición de nuevas hemorragias ulcerosas. El autor concluye señalando que la conveniencia de esta estrategia se apoya en estudios clínicos y farmacoeconómicos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología