Hormona de Crecimiento en el Síndrome de Intestino Corto

• AUTOR : Guo M, Li Y, Fan L, Li J
• TITULO ORIGINAL : Growth Hormone for Intestinal Adaptation in Patients With Short Bowel Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA : Current Therapeutic Research 72(3):109-119, Jun 2011
• MICRO : Los datos de esta reseña sistemática indican un posible beneficio a corto plazo de la hormona de crecimiento sobre el peso, la masa magra y la capacidad de absorción en el síndrome de intestino corto. Sin embargo, no pueden obtenerse conclusiones sobre la eficacia a largo plazo.

Introducción

El síndrome de intestino corto (SIC) se caracteriza por la imposibilidad de mantener el equilibrio energético de proteínas, líquidos, electrolitos o micronutrientes, con la consiguiente diarrea crónica, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico y desnutrición. Frecuentemente, los pacientes con SIC requieren nutrición parenteral a largo plazo para mantener los requerimientos nutricionales diarios hasta que el intestino residual se adapte y pueda lograrse la autonomía nutricional. No obstante, la nutrición parenteral a largo plazo es onerosa y se relaciona con complicaciones como oclusión venosa, sepsis asociada al catéter e insuficiencia hepática. La opción ideal es el trasplante de intestino; pero la tasa de supervivencia a largo plazo no es alta como para recomendar el procedimiento de rutina. En 1995, Byrne y colaboradores propusieron un programa de rehabilitación intestinal que incluyó hormona de crecimiento (GH), glutamina y dieta modificada para incrementar la compensación intestinal y disminuir la insuficiencia del órgano. Sin embargo, los estudios que se realizaron posteriormente sobre el tema arrojaron resultados controvertidos.

Se llevó a cabo una reseña sistemática con metanálisis de ensayos controlados y aleatorizados, con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la GH en pacientes con SIC.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Science Citation Index y Cochrane Central Register of Controlled Trials para identificar los estudios aleatorizados y controlados publicados en idioma inglés hasta 2010, sobre el uso de GH con glutamina o sin ella para el tratamiento de los pacientes con SIC.

El SIC se definió como la situación de malabsorción y desnutrición secundaria a la pérdida de la superficie absortiva luego de una resección masiva del intestino delgado. Para ser elegidos, los estudios debían incluir datos específicos sobre las modificaciones en el peso, la masa magra, la función de absorción intestinal (energía, nitrógeno, grasa y carbohidratos) y los efectos adversos. Se valoraron el método de aleatorización, el enmascaramiento de la asignación, las características demográficas, el enmascaramiento de los participantes y los evaluadores, el análisis de intención de tratar, las intervenciones, el número de pacientes que se perdieron del seguimiento, los resultados y las evaluaciones de seguimiento, en cuanto a la calidad del diseño del estudio y la metodología.

La heterogeneidad entre las investigaciones se determinó con la prueba de X2 estándar. Se utilizó un enfoque de efectos fijos, a menos que hubiese una heterogeneidad sustancial, en cuyo caso se empleó un enfoque de efectos aleatorios y se analizaron las potenciales causas de heterogeneidad. Se calculó el error estándar (EE) y la diferencia media (DM), con los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

Se identificaron 4 estudios publicados entre 1997 y 2005, que comprendieron un total de 70 pacientes. La media de la edad de los participantes fue de 35, 49, 49 y 47 años en cada uno de los ensayos. Todas las investigaciones fueron a doble ciego, y controladas por placebo. La dosis de GH utilizada osciló entre 0.05 a 0.14 mg/kg/día; mientras que la duración del tratamiento fue 3 y 8 semanas en 2 de los ensayos (bajas dosis de GH sola a 0.05 mg/kg/día) y de 4 semanas en los 2 restantes (dosis altas de GH a 0.1 y 0.14 mg/kg/día, respectivamente más glutamina oral o dieta modificada). Solo una investigación presentó un seguimiento de 12 semanas que incluyó el examen físico, la historia nutricional y análisis de sangre; sin pérdidas durante el seguimiento. No hubo fallecimientos en los estudios incluidos.

Según los estándares actuales, la calidad metodológica de todos los estudios incluidos fue subóptima. El enmascaramiento de la asignación estuvo descrito adecuadamente en todos los ensayos; pero, si bien todos utilizaron el método de aleatorización, solo 1 asignó a los pacientes por números al azar, el resto no describió el método de aleatorización. La posibilidad de un sesgo de selección no pudo excluirse. Todas las investigaciones fueron a doble ciego y una presentó un análisis por intención de tratar.

Análisis de eficacia y tolerabilidad del tratamiento

Los datos de los 4 estudios en su conjunto para el metanálisis mostraron que la GH, con glutamina o sin ella, mejoraron el peso significativamente al final del tratamiento (DM = 1.66, IC 0.69-2.63, p < 0.001). Se pudieron agrupar los resultados de 3 estudios para evaluar los efectos sobre la masa magra y se demostró que la GH con glutamina o sin ella mejoró significativamente la masa magra al final del tratamiento (DM 1.93, IC 0.97-2.90, p < 0.001). Los resultados del metanálisis mostraron que las dosis bajas de GH tuvieron un efecto positivo sobre la absorción intestinal; mientras que las dosis altas no la mejoraron. El análisis conjunto mostró un efecto estadísticamente significativo del tratamiento sobre las kilocalorías (DM = 4.42, IC 0.26-8.58, p = 0.04), la absorción de nitrógeno (DM = 4.85, IC 0.20-9.49, p = 0.04) y la absorción de grasas (DM = 5.02, IC 0.21-9.82, p = 0.04); pero no hubo diferencias en la absorción de carbohidratos (DM = 4.86, IC -2.98 a 12.69, p = 0.22).

En todos los estudios se informaron los efectos adversos. En 2 de ellos se presentó edema periférico (90%); en 3, dolor muscular (31.48%); y, en otros 3, artralgias (33.33%). Otros efectos menos frecuentes fueron el malestar gastrointestinal, la ginecomastia transitoria y las pesadillas. Todos los efectos adversos se resolvieron luego de la interrupción del tratamiento con GH. La calidad de vida no se evaluó en esta reseña.

Discusión

Se identificaron diversos factores tróficos, como la GH y la glutamina, que pueden promover la adaptación del intestino remanente tanto en estudios con animales como en investigaciones clínicas. La GH promueve el crecimiento somático, estimula la síntesis de proteínas y regula el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos. En roedores, la administración de GH produjo un incremento en la longitud del intestino delgado y la función. Es más, la administración exógena de GH tuvo efectos positivos sobre el crecimiento de la mucosa y la adaptación intestinal después de la resección masiva en animales. El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, que es regulado por la GH, aumentó la hiperplasia y la hipertrofia intestinal en ratas luego de la resección intestinal masiva. La GH exógena tuvo un efecto positivo sobre la velocidad de transporte de los aminoácidos en el íleo y la proliferación de las células de la cripta duodenal de explantes cultivados humanos. La glutamina es el combustible principal para los enterocitos. También, es necesaria para las vías de señalización celular cuando los enterocitos están expuestos a factores tróficos. El suplemento con glutamina aumentó la absorción del sodio y la glucosa y evitó la atrofia intestinal en los seres humanos que recibieron nutrición parenteral. La GH tiene un efecto sinergístico sobre la captación intestinal de glutamina. Todo ello indica que la combinación de GH y glutamina puede tener un efecto positivo sobre la morfología y función intestinales.

En esta reseña sistemática, se incluyeron 4 estudios aleatorizados y controlados sobre la eficacia y la tolerabilidad de la GH, con glutamina o sin ella, en pacientes con SIC. Los resultados del metanálisis demostraron un incremento en el peso, la masa magra y la capacidad de absorción al final del tratamiento. Si bien la administración de GH brinda beneficios en cuanto al aumento del peso y la absorción intestinal al final del tratamiento, la eficacia a largo plazo de la GH no se ha determinado.

El principal efecto adverso de la administración de GH fue la retención de líquidos y fue informado en 2 estudios que utilizaron dosis altas, pero no en aquellos que utilizaron dosis bajas. Los efectos adversos se resolvieron una vez interrumpida la terapia con GH. Es más, en los ensayos que utilizaron dosis bajas, las reacciones adversas fueron menores. Estos hallazgos indican que las dosis bajas de GH son mejor toleradas que las dosis altas.

Hubo un gran grado de heterogeneidad en los estudios incluidos en este metanálisis, que puede deberse a la variación en la selección de los pacientes, el uso de glutamina, la duración de la investigación y el método de evaluación de los resultados.

Conclusión

A diferencia de otros metanálisis, los autores refieren que evaluaron 4 estudios aleatorizados y controlados bien diseñados sobre la eficacia y la seguridad de la GH en pacientes con SIC. Los resultados deben interpretarse con precaución dado el escaso número de pacientes incluidos. Es necesaria la realización de investigaciones aleatorizadas y controladas de seguimiento a largo plazo para confirmar la eficacia y seguridad de la GH en el tratamiento del SIC.

En conclusión, los datos de esta reseña sistemática indican un posible beneficio a corto plazo de la GH sobre el peso, la masa magra y la capacidad de absorción en el SIC. Sin embargo, no pueden obtenerse conclusiones sobre la eficacia a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología