Clínica y Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Niños y Adolescentes

• AUTOR : Carroll M, Jacobson K
• TITULO ORIGINAL : Gastroesophageal Reflux Disease in Children and Adolescents: When and How to Treat
• CITA : Pediatric Drugs 14(2):79-89, 2012
• MICRO : La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una entidad por lo general benigna, pero crónica, que compromete sustancialmente la calidad de vida de los pacientes, tanto adultos como niños y adolescentes. El diagnóstico preciso es fundamental para indicar el tratamiento óptimo; sin embargo, en los niños de menos de 8 años, la enfermedad es difícil de identificar.

Introducción

La prevalencia estimada de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en las poblaciones adultas occidentales, es de 10% a 20%. Aunque la epidemiología de la ERGE en los niños todavía no se conoce con precisión, numerosos trabajos sugirieron una frecuencia en ascenso, especialmente en combinación con la obesidad y otras enfermedades. La ERGE ocasiona costos significativos para los sistemas de salud, de allí la necesidad de disponer de información precisa para el mejor abordaje de los enfermos de todas las edades.

Definiciones

El reflujo gastroesofágico (RGE) es un fenómeno fisiológico que obedece a la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) y al pasaje del contenido gástrico al esófago. La frecuencia y la duración de los eventos varían sustancialmente con la edad; de hecho, son mucho más comunes en los lactantes en comparación con los niños de más edad y los adolescentes. Por el contrario, la ERGE es un proceso anormal, asociado con síntomas y complicaciones específicos. En 2006, el consenso de Montreal estableció criterios definitorios para la ERGE en los adultos y, en 2009, se definieron pautas para la ERGE en los niños. Sin embargo, el diagnóstico se complica en los niños de corta edad. En la presente revisión, los autores resumen los aspectos particulares de la ERGE en niños (1 a 10 años) y en adolescentes (11 a 17 años).

Fisiopatología

Si bien la ERGE obedece a múltiples trastornos, tres de ellos asumen una importancia fisiopatológica decisiva: la relajación transitoria del EEI (RTEEI), la hipotonía del EEI y las anormalidades anatómicas de la unión esofagogástrica, tal como sucede en la hernia hiatal. Las consecuencias de estas alteraciones incluyen el reflujo del contenido gástrico en el esófago, la depuración esofágica insuficiente y la dificultad para la reparación de la mucosa esofágica.

RTEEI

El EEI es una banda de músculo liso especializado, ubicada en los últimos centímetros del esófago; a diferencia del resto del órgano que se contrae levemente durante la deglución, el EEI mantiene un estado constante de contracción para evitar el reflujo del contenido gástrico. Las RTEEI obedecen a estímulos vagales y, a diferencia de las relajaciones inducidas por la deglución (de 6 a 8 segundos), duran más de 10 segundos. Por lo general, las RTEEI se producen en la fase posprandial. En la ERGE, la frecuencia, cantidad y duración de las RTEEI son mayores.

EEI hipotónico

El EEI mantiene un estado de contracción en reposo, solo se relaja transitoriamente para permitir el pasaje de los alimentos. La relajación del EEI y la contracción del esófago están mediadas por estímulos nerviosos. El EEI hipotónico se caracteriza por una presión < 10 mm Hg, en tanto que el esfínter incompetente es aquel que tiene < 4 mm Hg. Cuando el EEI es hipotónico, los eventos que inducen aumento de la presión intraabdominal (actividad física y tos, entre otros) se asocian con reflujo. En la contracción del EEI participan dos vías intracelulares. La primera es la vía dependiente de la proteínquinasa C, que se activa por la exposición a niveles bajos de agonistas, tales como el ácido araquidónico, la prostaglandina F2 y el tromboxano A2. Dicha vía interviene en el mantenimiento del tono espontáneo. La segunda vía es la de la quinasa de cadena liviana de miosina, dependiente de calcio/calmodulina, la cual se activa en presencia de concentraciones máximas de agonistas, como la acetilcolina en la primera fase de la contracción del esófago. La concentración disponible de calcio intracelular, dependiente de la actividad de la fosfolipasa C inducida por agonistas, determina cuál es la vía que se activa.

El daño de la mucosa esofágica se asocia con la liberación de mediadores inflamatorios, entre ellos sustancia P y factor activador de plaquetas, los cuales a su vez estimulan la producción excesiva de otros mediadores de inflamación y de especies reactivas de oxígeno. De esta forma se establece un círculo de retroalimentación, asociado con mayor daño y con disminución del tono del EEI; a largo plazo, el tono del EEI puede comprometerse en forma permanente.

Unión esofagogástrica (UEG)

La UEG está integrada por diferentes componentes, tales como el EEI, el diafragma crural, el ligamento frenoesofágico y el ángulo agudo de His; representa una barrera física que evita el reflujo del contenido gástrico en el esófago. La hernia hiatal es la anormalidad más común de la UEG asociada con ERGE. La hernia hiatal se acompaña de una mayor frecuencia de eventos de reflujo; los estudios en adultos revelaron una fuerte asociación entre el tamaño de la hernia hiatal, la disfunción del EEI y la función anormal de la UEG. El acortamiento esofágico es otra causa de disrupción de la UEG; la lesión de la mucosa inducida por el contenido ácido induce la desgranulación de las células cebadas con la liberación de histamina y contracción del músculo liso.

En los niños debe prestarse especial atención a otras situaciones que pueden asociarse con anormalidades de la función de la UEG, tales como disfunción neurológica, obesidad, hernia diafragmática o reparación de la atresia esofágica.

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico clínico de la ERGE es muy impreciso en los niños de menos de 8 a 12 años porque los síntomas son inespecíficos y porque varían considerablemente en relación con la edad. En cambio, la historia clínica tiene una importancia decisiva en el diagnóstico de la ERGE en los adolescentes. En los adultos se han definido dos síndromes distintos de ERGE: el asociado con los síntomas típicos de pirosis y regurgitación, ocasionalmente en combinación con dolor epigástrico o trastornos del sueño, y el síndrome de dolor precordial por reflujo, sin pirosis ni regurgitación. La ERGE típica puede identificarse en los niños, a partir de los 8 años aproximadamente. La rumiación, un diagnóstico diferencial importante, se define según los criterios de Roma III, como la regurgitación indolora y la remasticación o la expulsión de los alimentos en ausencia de trastornos inflamatorios, metabólicos, anatómicos o neoplasias. La ausencia de síntomas durante el sueño es importante para diferenciar la ERGE de la rumiación.

La tos crónica habitualmente se considera una complicación extraesofágica de la ERGE; sin embargo, los datos para la población pediátrica son controvertidos. Una revisión Cochrane concluyó que el tratamiento antirreflujo no es eficaz para aliviar la tos en los niños pequeños y que la evidencia, para los niños de más edad, es limitada. La disfagia o la sensación de obstrucción al pasaje del bolo alimenticio son síntomas de alerta que deben motivar la sospecha de esofagitis eosinofílica y la derivación al especialista, especialmente ante la falta de respuesta al tratamiento con agentes que inhiben la supresión ácida. Los niños con trastornos neurológicos, enfermedades neuromusculares, anomalías genéticas y malformaciones congénitas son más susceptibles de presentar ERGE, en ocasiones, grave.

Evaluación diagnóstica

En los niños de más edad y en los adolescentes que refieren síntomas típicos de ERGE, está indicada la terapia empírica antirreflujo por un corto período. El cese de la medicación debe hacerse en forma gradual; cuando los síntomas reaparecen el enfermo debe ser derivado al especialista. La monitorización del pH intraesofágico, la impedancia intraluminal y la endoscopía son pruebas diagnósticas adicionales. La endoscopía es particularmente importante para excluir otras enfermedades. Si bien la esofagografía y el ultrasonido no son de utilidad en términos diagnósticos, pueden ser de ayuda para monitorear la aparición de complicaciones, tales como estrecheces, y en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento de la ERGE en niños y adolescentes

Hábitos de vida

En los adultos con ERGE, por lo general, se recomienda evitar el consumo de alcohol y el tabaquismo y las comidas ricas en grasas o ácidas. La reducción de peso también está indicada. En cambio, para los niños no se dispone de información precisa acerca de la verdadera utilidad de estas medidas. Aun así, se recomienda evitar el café, el chocolate, las bebidas gaseosas y las comidas picantes. El decúbito lateral izquierdo y la elevación de la cabecera de la cama solo parecen ser útiles en los lactantes.

Agentes protectores de la mucosa

Estos productos, por lo general, tienen alginato o sucralfato, y actúan como una barrera física. Una revisión sistemática reveló eficacia variable y alivio temporario de los síntomas. El sucralfato es una combinación de sucrosa, sulfato y aluminio; en el ambiente ácido forma un gel que cubre las pequeñas erosiones de la mucosa. En adultos con esofagitis no erosiva, se asocia con cicatrización de las lesiones; para los niños y adolescentes, en cambio, se dispone de poca información sobre la eficacia y la seguridad. Más aún, el uso prolongado puede relacionarse con toxicidad por aluminio.

Antiácidos

El uso por demanda de preparados con hidróxido de aluminio y de magnesio puede ser útil en los niños y adolescentes con síntomas típicos de ERGE; sin embargo, no han sido formalmente evaluados en esta población. El tratamiento sostenido puede ocasionar aumento de los niveles séricos de aluminio y, eventualmente, osteopenia, raquitismo, anemia microcítica y neurotoxicidad. Igualmente, el uso prolongado de preparados con carbonato de calcio puede motivar el síndrome de leche-alcalinos, una tríada caracterizada por hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal.

Antagonistas de los receptores H2 de histamina (antiH2)

Los antiH2 inhiben la secreción de ácido y de pepsina por las células gástricas parietales. Numerosos trabajos demostraron que los antiH2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina) son superiores al placebo en términos del alivio de los síntomas y de la cicatrización de las lesiones mucosas. Sin embargo, solo unos pocos trabajos analizaron la utilidad de estos fármacos en niños y adolescentes. Por extrapolación de los resultados obtenidos en los adultos, los antiH2 podrían ser útiles para el tratamiento de la ERGE a corto plazo. No obstante, son menos útiles que los inhibidores de la bomba de protones y se asocian con taquifilaxia. La ranitidina generalmente es bien tolerada; la dosis recomendada es de 4 a 10 mg/kg/día, en dos o tres tomas.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los IBP suprimen la secreción ácida al inhibir en forma irreversible la bomba hidrógeno/potasio ATPasa en las células parietales. Los IBP representan los fármacos más eficaces para inhibir la producción ácida del estómago y son superiores a los antiH2, tanto en la cicatrización de las lesiones como en el mantenimiento de la remisión. Los IBP no pierden eficacia con el tiempo y, en los adultos, son eficaces para el tratamiento de la ERGE que no responde a los antiH2. Los IBP siempre deben administrarse antes de la primera comida del día con el objetivo de lograr el control óptimo de la acidez gástrica diurna. El tiempo necesario para lograr la máxima inhibición de la secreción ácida es de 2 a 8 días, de forma tal que estos fármacos no son aptos para el tratamiento por demanda o esporádico.

Si bien todos los IBP son estructuralmente similares, existen diferencias importantes en relación con el metabolismo por el sistema enzimático hepático citocromo P450, especialmente por las isoenzimas CYP2C19 y CYP3A4. Los polimorfismos en los genes de las CYP pueden asociarse con modificaciones en el metabolismo de los IBP, en la depuración plasmática y, por ende, en la respuesta clínica. Algunos grupos también sugirieron que dichos polimorfismos podrían ser clínicamente relevantes en términos de las interacciones farmacológicas en algunos enfermos. La información para la población pediátrica, aunque escasa, sugiere que en los niños se requieren dosis más altas de IBP. Los IBP, por lo general, se toleran muy bien. Los efectos adversos pueden agruparse en 4 categorías: reacciones idiosincráticas, efectos relacionados con las interacciones farmacológicas y efectos asociados con la hipergastrinemia y con la hipoclorhidria. La frecuencia de efectos adversos en niños y adolescentes es cercana al 14%; las manifestaciones secundarias más comunes incluyen la cefalea, la diarrea, la constipación y las náuseas. Otros efectos más graves, pero mucho menos frecuentes, consisten en el crecimiento bacteriano excesivo (en neonatos), el mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior, de gastroenteritis y de infección por Clostridium difficile, la hiperplasia de las células parietales y los pólipos benignos del fondo gástrico como consecuencia de la hipergastrinemia, la nefritis intersticial aguda (descripta solo en adultos), la hepatitis aguda (solo un caso comunicado en un niño) y la osteopenia e hipomagnesemia (solo referidas en la población adulta).

Actualmente, se dispone de información sobre la seguridad y eficacia para el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, para uso en niños y adolescentes. En el mercado no existen preparados líquidos; sin embargo, en algunos países se comercializa el lansoprazol en comprimidos que se disuelven en la boca y la suspensión oral de esomeprazol en gránulos de liberación sostenida. Asimismo, para muchos IBP se dispone de cápsulas con múltiples gránulos con cubierta entérica que pueden suspenderse en líquidos; los microgránulos, sin embargo, deben tragarse sin ser masticados.

Otras opciones terapéuticas

Los proquinéticos no se recomiendan como terapia de primera línea. La cirugía antirreflujo puede ser beneficiosa en algunos niños que no responden al tratamiento médico o que presentan complicaciones de la ERGE potencialmente fatales.

Conclusiones

Por lo general, la ERGE es un trastorno crónico, asociado con compromiso significativo de la calidad de vida; el diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado son fundamentales para evitar complicaciones. Sin duda, la mejor comprensión de las RTEEI y de los mecanismos que participan en las lesiones de la mucosa esofágica contribuirá a la elaboración de nuevos fármacos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología