Beneficios de la Combinación de la Domperidona y el Omeprazol en el Reflujo Laringofaríngeo

• AUTOR : Hunchaisri N
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Laryngopharymgeal Reflux: A Comparison Between Domperidone Plus Omeprazole and Omeprazole Alone
• CITA : Journal of the Medical Association of Thailand 95(1):73-80, Ene 2012
• MICRO : Existen múltiples opciones de tratamiento para el reflujo laringofaríngeo, pero el tratamiento más eficaz parece ser la combinación del omeprazol y las medidas higienicodietarias.

Introducción

Se denomina «reflujo laringofaríngeo» (RLF) al flujo retrógrado del contenido gástrico, hasta la laringofaringe o hipofaringe, en donde toma contacto con la mucosa de la faringe o la laringe. El reflujo con contenido estomacal puede ocasionar lesiones químicas directas e inflamación de la mucosa de la laringofaringe o puede, también, estimular de manera indirecta el reflejo vagal. Algunos de los síntomas asociados con el RLF son: la sensación de un nudo en la garganta, el dolor de garganta crónico, la disfagia y la odinofagia. Gracias a una herramienta de autoevaluación, el Reflux Symptom Index (RSI), los médicos pueden evaluar el grado de gravedad de los síntomas del RLF, antes y después del tratamiento. En el RSI se le solicita a los pacientes que puntúen entre 0 y 5, los 9 síntomas incluidos en la autoevaluación. Se les informa que 0 equivale a una ausencia de problemas, y 5 hace referencia a problemas graves. Los síntomas por considerar con el RSI son: 1) ronquera o problemas con la voz; 2) el aclarar la garganta; 3) un aumento del moco de la garganta o un goteo posnasal; 4) dificultad para la deglución de alimentos, líquidos o pastillas; 5) tos luego de comer o acostarse; 6) dificultad respiratoria o episodios de asfixia; 7) tos molesta; 8) sensación de un nudo en la garganta; 9) dispepsia, acidez o pirosis. Un puntaje mayor a 13 sugiere RLF.

El mejor método diagnóstico de reflujo se realiza mediante el control ambulatorio durante 24 horas, monitoreando el pH. El tratamiento del RLF es mediante cambios en la dieta y el estilo de vida, y tratamientos médicos y quirúrgicos. El tratamiento médico recomendado es un inhibidor de la bomba de protones (IBP), dos veces al día durante 3 a 6 meses. Los IBP más utilizados son el omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol.

De todas maneras, aún no está definida la dosis a la cual se deben administrar estos fármacos, como tampoco la real eficacia de estos en el tratamiento del RLF. Las sustancias procinéticas, como la metoclopramida, la domperidona y la cisaprida, podrían ser eficaces en el tratamiento del RLF. Esto se debe a que estos fármacos aumentan la motilidad gastrointestinal y disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. El cisapride no se comercializa debido a efectos adversos graves, como la arritmia ventricular y la diarrea. La metoclopramida presenta efectos adversos sobre el sistema nervioso central y síntomas extrapiramidales. La domperidona actúa como un antagonista de la dopamina periférica, sin atravesar la barrera hematoencefálica; por lo tanto, no presenta efectos no deseados en el sistema nervioso central. Se ha evaluado en múltiples estudios la combinación de un IBP con un fármaco procinético, para el tratamiento del RLF o para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En algunos de estos estudios, la combinación de estos agentes resultó eficaz pero, en otros, no. Por lo tanto, los autores manifiestan que el objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia del tratamiento empírico para el RLF con domperidona más omeprazol, o solo con omeprazol. 

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo controlado y aleatorizado entre enero de 2009 y julio de 2010. En él participaron pacientes con RLF que cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1) pacientes > 18 años; 2) que tuvieran un puntaje del RSI > 13.

Fueron excluidos los pacientes que: 1) presentaban antecedente de alergia a la domperidona; 2) pacientes que habían tenido cáncer laríngeo o una masa en las cuerdas vocales, o antecedente de cirugía en el tracto gastrointestinal; 3) antecedente de arritmias; 4) embarazadas o en período de lactancia; 5) pacientes psiquiátricos. Y los criterios para suspender la participación en el estudio fueron: 1) la presencia de alergia o efectos adversos a los fármacos; 2) pacientes que no querían continuar en el ensayo. Finalmente, participaron del estudio 70 individuos.

Método de estudio

Los pacientes seleccionados recibieron de forma aleatoria 10 mg de domperidona tres veces al día más 20 mg de omeprazol dos veces al día, o solo omeprazol dos veces al día durante 3 meses. A todos los participantes se les indicó que tomaran la medicación entre 30 y 60 minutos antes de las comidas. También, se les aconsejó que modificaran su estilo de vida y que evitaran, por ejemplo, la ingesta de cafeína, alcohol, comidas picantes y tabaco, entre otros. Asimismo, los investigadores recomendaban a los pacientes que evitaran el uso de ropa muy ajustada y que intentaran no recostarse durante las 3 horas siguientes a la ingesta de alimentos.

El principal objetivo del estudio fue evaluar el puntaje del RSI luego de los tres meses de tratamiento. Mediante la comparación de los resultados del RSI anteriores y posteriores, se consideraron el porcentaje de recuperación con el tratamiento y se crearon cuatro categorías: 1) > 80: recuperado; 2) 50 a 79: mejoría moderada; 3) 10 a 49: leve mejoría; 4) < 10: sin mejoría.

Análisis estadístico

Las características de referencia de ambos grupos de participantes fueron consideradas como valores promedio y desvío estándar, y fueron comparadas utilizando la prueba de la t y del chi cuadrado. Luego, se reevaluaron las diferencias encontradas entre los grupos. Los investigadores consideraron estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Al finalizar el estudio, 65 pacientes lo habían completado. El grupo en estudio estaba conformado por 32 participantes que recibieron el omeprazol más la domperidona. Y 33 individuos que recibieron solo omeprazol y constituían el grupo control. Al inicio se compararon las características de base de ambos grupos. No se encontraron evidencias significativamente estadísticas en relación con la edad y sexo de los grupos (p = 0.414). En ambos grupos, el RLF fue más frecuente en las mujeres. No se demostraron diferencias significativas del RSI antes del tratamiento (p = 0.154). De los 9 puntos por evaluar de la escala del RSI, el punto 8 (sensación de un nudo en la garganta) y el 9 (dispepsia, acidez o pirosis) fueron los más frecuentes en ambos grupos. Las mejorías del RSI en el grupo en estudio y el grupo control fueron moderadas (72.7% y 67.5%, respectivamente). Las diferencias del RSI total y en los resultados parciales individuales no resulta estadísticamente significativa (p > 0.05).

Discusión

En este estudio los autores no lograron demostrar beneficios adicionales con el uso de la domperidona en el tratamiento del RLF. Estos resultados son similares a los obtenidos en estudios previos que demostraron un falta de eficacia de las sustancias procinéticas combinadas con un IBP para el tratamiento del RLF y la ERGE. Además, existen otros ensayos en los que se comprobaron los beneficios del uso de fármacos procinéticos solos o combinados con un IBP en este tipo de patologías.

Otros investigadores evaluaron dos grupos de pacientes con esófago de Barret en tratamiento con un IBP. Un grupo recibió también un procinético (cisaprida, n = 12) y el otro grupo recibió placebo (n = 11). Los resultados no demostraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con el reflujo duodenogastroesofágico (RDGE). Por lo tanto, concluyeron que la suma de la cisaprida con un IBP parece no mejorar la motilidad esofágica o disminuir el RDGE. La limitación de ese estudio fue el pequeño número de participantes.

En otro ensayo, los investigadores incluyeron a un grupo importante de participantes y evaluaron si la combinación con pantoprazol más cisaprida otorga algún beneficio adicional para el tratamiento de ERGE, en comparación con el uso de pantoprazol solamente. Realizaron un ensayo prospectivo, multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado, en 33 hospitales en Irlanda, Sudáfrica y el Reino Unido. Participaron 350 pacientes > 18 años, con ERGE. Los pacientes recibieron 40 mg de pantoprazol una vez al día, o 40 mg de pantoprazol una vez al día más 20 mg de cisaprida dos veces al día. Luego de 4 semanas de tratamiento, el 81% y el 82%, y luego de 8 semanas, el 89% y el 90%, de los individuos tratados con pantoprazol o pantoprazol más cisaprida se curaron, respectivamente. Concluyeron, por lo tanto, que la suma de cisaprida al pantoprazol no genera beneficios adicionales en el tratamiento del ERGE.

Por el contrario, en otro estudio informaron una significativa eficacia del tegaserod, una sustancia procinética para el tratamiento de pacientes con RLF y síndrome de colon irritable con constipación (SCI-C). En este realizaron un análisis de cohorte retrospectivo, donde participaron 22 mujeres. Las pacientes recibieron tegaserod para el SCI-C, mientras eran evaluadas por presentar RLF sin respuesta a los cambios en el estilo de vida, y a dosis máximas de un IBP dos veces por día por un mínimo de 12 semanas. Al final del estudio, se comprobaron mejorías del RSI y del Reflux Finding Score (RFS), en un 82% y 72%, respectivamente. Por lo tanto, concluyeron que el tegaserod puede presentar un papel importante en el tratamiento del RLF. Estos resultados pueden variar respecto del presente estudio debido al uso de un fármaco procinético distinto y al empleo de una muestra pequeña para el ensayo.

En otra investigación, los especialistas evaluaron el papel de la domperidona más el omeprazol en el tratamiento de la ERGE en pacientes adultos asmáticos. Trataron a 198 asmáticos con ERGE, diagnosticados con el monitoreo del pH esofágico durante 24 horas. Un grupo recibió 20 mg de omeprazol dos veces al día y 10 mg de domperidona 3 veces al día. El otro grupo fue tratado con placebo durante 16 semanas. Luego de este período, disminuyeron significativamente los síntomas del asma diurno, nocturno y el Reflux Symptom Score.

También, comprobaron en otro estudio el papel del tegaserod en el tratamiento de la ERGE. Los investigadores evaluaron la eficacia de este fármaco en 19 pacientes, comparado con el uso de placebo. Demostraron que 1 mg/día de tegaserod produce un descenso significativo a la exposición de ácido esofágico pospandrial.

Otro investigador comparó la eficacia de un IBP y los agentes procinéticos en pacientes con RLF. Participaron 62 pacientes que recibieron de manera aleatoria durante 4 semanas un procinético (n = 31) o un IBP (n = 31). Se encontró que el tratamiento a corto plazo con un IBP resultó más eficaz que el uso de procinéticos en estos pacientes.

En otro estudio, los profesionales concluyeron que el tratamiento durante 12 semanas con rabeprazol alivia significativamente los síntomas en los pacientes con RLF, en comparación con el uso de placebo. De todas formas aclaran que los participantes presentaron una recaída, luego de 6 semanas de finalizado el tratamiento con un IBP, lo que indicaría la necesidad de una mayor duración del tratamiento con este fármaco en estos pacientes.

Otros investigadores demostraron, también, la eficacia de otro IBP para el tratamiento del RLF. Realizaron un ensayo prospectivo, a doble ciego y controlado con placebo. Participaron 62 pacientes con reflujo, con un puntaje de la RFS > 7, y un RSI > 13. Estos participantes recibieron 20 mg de esomeprazol dos veces al día o placebo durante 3 meses. Encontraron una reducción del RFS y el RSI en el grupo con el IBP, en comparación con el grupo placebo.

Resulta aún controvertida la eficacia de los IBP en el tratamiento de los pacientes con RLF. Un grupo de investigadores realizó una revisión sobre el uso de IBP en el manejo del RLF. Evaluaron siete ensayos controlados con placebo. En todos los casos investigaron el efecto de los IBP sobre los síntomas y los resultados objetivos de la laringoscopia en pacientes sospechados de tener RLF. Los resultados de estos ensayos demostraron que la terapia con IBP no es más eficaz que el uso de placebo. Encontraron un alto nivel de respuesta con el uso de placebo, lo que sugiere una fisiopatología para el RLF más compleja y multifactorial, que la simple causa por el reflujo ácido.

Los autores de este artículo señalan como limitaciones la falta del uso del RFS y del monitoreo del pH como herramientas de medida de los resultados. Otra limitación podría ser el corto período de seguimiento de 12 semanas, con la consiguiente falta de evaluación de las recurrencias.

A pesar de que en el presente estudio no se demostraron beneficios adicionales de la domperidona en el tratamiento del RLF, se obtuvieron altas tasas de repuesta con ambos grupos de tratamiento (domperidona más omeprazol, o solo omeprazol). La causa de esto podría ser la alta respuesta obtenida con el omeprazol en los dos grupos. Otra causa podrían ser las modificaciones en el estilo de vida de estos pacientes. Estos resultados confirmarían las opiniones de muchos autores que refieren que no hay que subestimar el impacto de las modificaciones en la dieta y el estilo de vida. Los autores recomiendan que, para evaluar la influencia de un posible efecto placebo en estos pacientes, habría que realizar un estudio a ciego con una población control separada.

Conclusión

En el presente estudio, los autores no pudieron demostrar beneficios adicionales con la domperidona en el tratamiento del RLF. De todas maneras, el RSI y los resultados parciales individuales disminuyeron significativamente en ambos grupos luego de tres meses de tratamiento. Estos resultados demuestran la buena respuesta al tratamiento, la cual podría deberse al omeprazol, o a la combinación de este con las modificaciones del estilo de vida y la dieta.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología