Importancia del Diagnóstico y el Tratamiento Adecuados del Dolor en Neonatos

• AUTOR : Walter-Nicolet E, Annequin D, Tourniaire B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pain Management in Newborns: From Prevention to Treatment
• CITA : Pediatric Drugs 12(6):353-365, 2010
• MICRO : Los neonatos experimentan dolor ante diferentes situaciones. La evaluación correcta de este síntoma, así como la aplicación de estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas en forma racional son fundamentales para mejorar la calidad de vida de los niños.

Introducción y objetivos

En la actualidad se acepta que los neonatos experimentan dolor ante diferentes situaciones, como las pruebas de detección sistemática, la inyección intramuscular de vitamina K o las intervenciones realizadas durante una internación. No obstante, la aplicación de terapias analgésicas resulta insuficiente, aun ante la realización de procedimientos dolorosos como la aspiración nasal. Todos los estímulos dolorosos generan respuestas hormonales, fisiológicas y conductuales inmediatas que pueden disminuirse o evitarse mediante la analgesia; esto es aun más importante si el neonato es prematuro, dado que el umbral del dolor es más bajo debido a la inmadurez de las vías descendentes de analgesia.

Los neonatos tienen un nivel elevado de plasticidad cerebral y las experiencias de dolor modifican el desarrollo del sistema somatosensorial y tienen consecuencias a largo plazo, tanto en niños prematuros como nacidos en término. Entre estas consecuencias se halló una alteración de la modulación central de las vías nociceptivas que influye sobre la respuesta del niño al dolor en el futuro. Es posible indicar que el tratamiento del dolor en neonatos es una cuestión a resolver. La evaluación del dolor en este tipo de pacientes no es simple, dado que no existe comunicación verbal y deben aplicarse herramientas adecuadas; por ello, es necesario contar con estudios adicionales al respecto.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los aspectos vinculados con la evaluación y el tratamiento del dolor en neonatos.

Evaluación del dolor

La identificación de la presencia y el nivel de dolor y de la necesidad de tratamiento puede llevarse a cabo mediante estrategias unidimensionales o multidimensionales. La mayoría de las escalas para evaluar el dolor en la población pediátrica son multidimensionales e incluyen indicadores conductuales y fisiológicos; sin embargo, hasta el momento no existe consenso respecto de cuál es el mejor método para evaluar y tratar el dolor en los recién nacidos.

Existen diferentes factores que pueden afectar la respuesta del recién nacido al dolor. Por ejemplo, los niños que están despiertos antes de recibir estímulos dolorosos presentan un nivel superior de reactividad conductual y fisiológica en comparación con aquellos que se encuentran dormidos en esta situación. Un parámetro de utilidad es la correlación entre el puntaje correspondiente a la conducta y a la activación cortical durante la realización de un procedimiento doloroso. También se informó una correlación significativa entre el puntaje del Premature Infant Pain Profile, correspondiente al cambio de la expresión facial del niño, y la respuesta hemodinámica; correlación que fue menor respecto de la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Debe considerarse que la expresión facial no puede emplearse como indicador en forma aislada, ya que no siempre se modifica ante el dolor.

También es necesario contar con parámetros fidedignos para la evaluación del dolor agudo o crónico en recién nacidos. Afortunadamente, la maduración de las fibras nerviosas y la plasticidad del sistema nervioso central permiten prevenir el dolor a largo plazo luego de un daño neurológico central o periférico. Ante la sospecha de dolor, las herramientas de evaluación empleadas generalmente son las mismas que se aplican en adultos y niños mayores. Entre los parámetros validados para evaluar la intensidad del dolor y la eficacia del tratamiento analgésico en neonatos se incluyen las escalas Echelle Douleur Inconfort Nouveaune y la Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale.

La evaluación del dolor en neonatos debe ser sistemática y periódica. Preferentemente, se recomienda aplicar una escala multidimensional que permita apreciar indicadores contextuales, conductuales y fisiológicos. Además, deben tenerse en cuenta los antecedentes de los pacientes y, en la medida de lo posible, efectuarse evaluaciones antes de cada intervención y después de ésta.

Tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor en neonatos tiene como objetivo minimizar este síntoma y sus consecuencias psicológicas y maximizar la capacidad del niño para afrontar la situación y recuperarse. Es fundamental combinar estrategias de prevención y abordajes farmacológicos y no farmacológicos. La prevención permite evitar el dolor e incluye la aplicación de estrategias para minimizar la cantidad de procedimientos invasivos. En la medida de lo posible, se recomienda aplicar analgesia antes de los procedimientos dolorosos y emplear el instrumental más adecuado. Asimismo, todos los servicios de neonatología deben contar con recomendaciones por escrito para el tratamiento del dolor y la aplicación eficaz de protocolos.

Estrategias farmacológicas

Los opioides se emplean con frecuencia en neonatos con el fin de lograr analgesia y sedación. Entre sus efectos adversos se incluye la depresión respiratoria, los broncoespasmos, la disminución de la motilidad gastrointestinal y la retención urinaria. Además, su empleo puede generar tolerancia y dependencia. La morfina es la droga de referencia de este grupo. Su inicio de acción demora 5 minutos y el pico de efecto máximo tiene lugar a los 15 minutos. La droga genera liberación de histamina con la consiguiente aparición de hipotensión, bradicardia y broncoespasmos. Con el fin de lograr un nivel adecuado de analgesia es necesario titular la droga y realizar evaluaciones periódicas mediante la aplicación de una escala adecuada. Dado que la información sobre la utilidad de la morfina para disminuir el dolor agudo es heterogénea, se recomienda considerar otras estrategias.

El fentanilo tiene un comienzo de acción más rápido y una duración de acción más corta en comparación con la morfina. Dado que genera menos liberación de histamina, resulta más adecuado en presencia de hipovolemia, inestabilidad hemodinámica o afecciones cardíacas o pulmonares congénitas. Este fármaco disminuye la resistencia vascular pulmonar y, en consecuencia, es de utilidad para el tratamiento de niños con hipertensión pulmonar persistente. Se recomienda precaución ante la aplicación de un bolo rápido de la droga, dado que puede generar rigidez torácica. La probabilidad de tolerancia y abstinencia ante la administración de fentanilo es mayor en comparación con la observada al administrar morfina.

El alfentanilo es un derivado del fentanilo con un inicio de acción más rápido y una duración de acción más corta; por lo tanto, resulta más útil en neonatos que requieren analgesia de procedimiento.

La metadona tiene una potencia similar a la morfina y un inicio de acción lento. Posee mecanismos adicionales de acción a los de la morfina, lo que representa una ventaja. Además de activar los receptores opioides tipo µ, desensibiliza a los receptores opioides tipo δ, con lo cual revierte la tolerancia farmacolσgica, y antagoniza los receptores NMDA involucrados en la sensibilidad al dolor. En consecuencia, la metadona genera analgesia por diferentes mecanismos, al mismo tiempo que retrasa la tolerancia al tratamiento. En la actualidad se evalúan las dosis, la eficacia y los efectos adversos a largo plazo de la droga en neonatos.

Los analgésicos no opioides pueden emplearse en presencia de dolor leve a moderado, al momento de realizar procedimientos dolorosos y en combinación con estrategias no farmacológicas o con analgésicos opioides. Las drogas empleadas con mayor frecuencia incluyen el paracetamol, la ketamina y el óxido nitroso. En cuanto a los antiinflamatorios no esteroides, su empleo no se recomienda en neonatos debido a la ausencia de información al respecto.

El paracetamol es analgésico y antipirético y tiene baja incidencia de efectos adversos. Su combinación con opioides permite disminuir la dosis de estos últimos. Es una droga segura y eficaz en neonatos que presentan dolor continuo leve a moderado, pero no resulta útil para la realización de procedimientos dolorosos. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan evaluar la seguridad a largo plazo del tratamiento con paracetamol durante el primer año de vida.

La ketamina es utilizada con frecuencia con el fin de lograr anestesia y analgesia. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los receptores NMDA. Tiene una acción de duración breve y no genera inestabilidad hemodinámica y respiratoria. Entre sus efectos adversos se incluye el laringoespasmo y la hipersecreción en las vías respiratorias superiores. También se informó aumento de la presión intracraneal y la neurotoxicidad asociados con la administración de ketamina, aunque la información al respecto no resulta fidedigna. Es necesario contar con estudios sobre los efectos de la droga a largo plazo.

El óxido nitroso permite alcanzar la analgesia en forma rápida y transitoria sin pérdida completa de la conciencia. El mecanismo de acción de la droga aún no se comprende en su totalidad. Su empleo en neonatos no es frecuente. Debido a que posee una concentración elevada de oxígeno, puede resultar tóxico a nivel de la retina y otros órganos. Los autores consideran que es una opción potencialmente útil al aplicarse antes de realizar procedimientos dolorosos, aunque es necesario contar con estudios adicionales al respecto.

Los hipnosedantes no tienen un efecto analgésico real. Si bien pueden utilizarse en combinación con los analgésicos, se prefiere el empleo de opioides si es necesaria la sedación en neonatos que requieren ventilación asistida. El hipnosedante más utilizado en este grupo de edad es el midazolam, aunque su infusión continua o en bolo se asocia con efectos adversos como la alteración del flujo circulatorio cerebral. La falta de información sobre su seguridad en neonatos impide recomendar su administración.

El propofol es otro hipnosedante utilizado para inducir anestesia general en neonatos. La droga es aparentemente segura para la sedación previa a procedimientos como la intubación. Como no posee efecto analgésico, debe considerarse la combinación con analgésicos. Es necesario contar con estudios adicionales sobre su eficacia y seguridad ante la infusión continua.

La anestesia local es de utilidad para realizar procedimientos que generan dolor agudo; se aplica en forma subcutánea o tópica. La lidocaína es una de las drogas empleadas con este fin, aunque su administración resulta dolorosa de por sí y, en consecuencia, requiere estrategias adicionales para prevenir este dolor.

Los anestésicos tópicos empleados en neonatos incluyen la crema de lidocaína/prilocaína y el gel de tetracaína. Se recomienda precaución ante la aplicación reiterada de estos agentes durante las primeras semanas de vida. La mezcla de lidocaína/prilocaína puede provocar metahemoglobinemia en niños susceptibles, que requerirá la inyección de azul de metileno por vía intravenosa. Esto es menos probable ante el empleo de tetracaína, aunque su eficacia en neonatos es discutida.

Estrategias no farmacológicas

Las estrategias no farmacológicas para disminuir el dolor en neonatos reducen la transmisión nociceptiva en forma directa, al producir la caída del estímulo doloroso, o indirecta, mediante la activación de las vías inhibitorias descendentes. Estos métodos tienen eficacia a corto plazo, son bien tolerados y ampliamente recomendados, pueden ser aplicados por el personal de enfermería y deberían ser utilizados sistemáticamente. Su aplicación puede tener lugar en forma complementaria a la farmacoterapia.

Las estrategias ambientales consisten en reducir el estrés al cual se someten los neonatos en la unidad de cuidados intensivos mediante la disminución de la luz, el sonido y la manipulación, la promoción de la succión no nutritiva y la inclusión de un ciclo día-noche. Las estrategias conductuales incluyen el contacto piel a piel, la administración de soluciones dulces, la lactancia materna, el arropamiento y otros tipos de estimulación multisensorial. Estas estrategias permiten disminuir el dolor si se aplican durante los procedimientos dolorosos.

Otras estrategias no farmacológicas se relacionan con el posicionamiento, la música, la estimulación multimodal y la acupuntura. La presencia de la madre es importante, ya que puede ser de gran ayuda para calmar el dolor y acelerar la recuperación del niño. El tratamiento eficaz del dolor durante el período neonatal permitirá evitar las consecuencias del dolor crónico y mejorar la calidad de vida de los niños.

Conclusión

Lamentablemente, aún existen problemas vinculados con el tratamiento del dolor en neonatos. El objetivo principal al momento de tratar estos pacientes, en especial aquellos que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, es disminuir la cantidad de procedimientos dolorosos. La evaluación del dolor en neonatos también debe perfeccionarse, especialmente en presencia de dolor crónico. Es fundamental considerar la analgesia no farmacológica ante la realización de procedimientos que causarán dolor, aunque el efecto real de esta estrategia aún no fue evaluado en forma fidedigna. La decisión de administrar analgésicos o sedativos a un neonato debe tomarse sin omitir un análisis de los riesgos y beneficios de cada droga. Es necesario contar con información adicional al respecto, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor