Importancia del Monitoreo de la Función Urinaria Posparto

• AUTOR : Lim J
• TITULO ORIGINAL : Post-Partum Voiding Dysfunction and Urinary Retention
• CITA : ANZJOG 50(6):502-505, Dic 2010
• MICRO : Tanto el diagnóstico temprano como el tratamiento oportuno de la retención urinaria y la disfunción miccional son cuestiones fundamentales para lograr una evolución favorable en pacientes con retención urinaria posparto.

Introducción

El diagnóstico y tratamiento adecuados de la retención urinaria y la dificultad miccional durante el posparto son fundamentales para recuperar el funcionamiento vesical normal en forma rápida. A pesar de la frecuencia elevada y de la importancia de dichas condiciones, su reconocimiento dista de ser adecuado. En el presente estudio, se evaluó la información disponible sobre las características y el tratamiento de la retención urinaria posparto (RUPP).

Características de la retención urinaria posparto

Incidencia

Según la información disponible, la incidencia de RUPP oscila entre 0.05% y 37%. La obtención de porcentajes tan dispares en los diferentes estudios se debería a la aplicación de metodologías y definiciones heterogéneas. Los resultados de investigaciones más recientes permiten indicar que la incidencia de RUPP manifiesta y encubierta es 4.9% y 9.7%, respectivamente.

Factores de riesgo

La RUPP se considera una entidad multifactorial vinculada con procesos mecánicos, neurológicos y fisiológicos. Si bien no es posible predecir su aparición, existen factores de riesgo, como la aplicación de analgesia epidural y regional, debido a la posibilidad de disrupción de las aferencias de origen vesical que integran el reflejo de micción. Esto resulta en una distensión vesical excesiva y en una disminución de la capacidad contráctil vesical. Otro factor asociado con el riesgo de RUPP es la prolongación de los estadios 1 y 2 del trabajo de parto. Desde el punto de vista neurológico, dicha prolongación puede generar un daño debido a la presión que ejerce la cabeza fetal sobre el nervio pélvico y pudendo, con la consiguiente alteración de los aferentes parasimpáticos que permiten el inicio de la micción. Desde una perspectiva mecánica, el trabajo de parto prolongado puede distender la vejiga y afectar la función del músculo detrusor. Se destaca, además, el riesgo que supone el empleo de instrumental debido a la posibilidad de daño de los nervios, la vejiga y la uretra y al edema o hematomas resultantes. También, se menciona el riesgo que supone el primer parto y el peso al nacer mayor de 3.8 kg. Finalmente, se destaca el efecto de cambios fisiológicos, como el aumento del nivel de progesterona, que contribuye con la disminución del tono muscular liso y la consiguiente dilatación de la vejiga, los uréteres y las pelvis renales. Este hecho combinado con la modificación de la presión vesical resulta en hipotonía vesical.

Cuadro clínico

El cuadro clínico asociado con la RUPP incluye un espectro sintomático que oscila desde la dificultad miccional completa hasta la ausencia de síntomas en presencia de un volumen posmiccional elevado. Se debe presumir la presencia de RUPP en caso de bajo volumen y urgencia miccionales, flujo lento o intermitente, dolor o incomodidad vesical, incontinencia o ausencia de sensación de micción. El síntoma más frecuente es el dolor, seguido por el flujo urinario débil e intermitente. Debe considerarse que el flujo urinario no siempre se encuentra disminuido en presencia de síntomas significativos. Es más, algunos autores informaron que la disminución del flujo urinario no necesariamente se acompaña de síntomas. Por lo tanto, es importante evaluar la función urinaria durante el posparto.

El diagnóstico de RUPP manifiesta puede efectuarse ante la imposibilidad de evacuar la vejiga durante un período de 6 horas desde el parto, hecho que requiere la colocación de un catéter para drenar un volumen urinario mayor en comparación con la capacidad vesical normal. En caso de RUPP encubierta, el paciente no es capaz de evacuar más del 50% del volumen vesical normal o presenta un volumen residual posmiccional mayor de 150 ml.

Tratamiento

Se recomienda no dejar que transcurran más de 6 horas sin evacuación vesical desde el parto. Asimismo, es fundamental llevar un registro de los volúmenes ingeridos y evacuados y del momento de las micciones. Durante el posparto inmediato, la evacuación vesical debe tener lugar cada 3 o 4 horas. Además, se deberán medir los volúmenes urinarios residuales. La evaluación será más precisa si se emplea un catéter, en tanto que la valoración ecográfica generalmente se considera menos exacta por el tamaño uterino posparto, aunque algunos autores rebaten este argumento.

Con el fin de favorecer la micción se recomienda administrar un tratamiento analgésico adecuado, aplicar medidas locales (hielo) para disminuir el edema perineal, ayudar a la paciente a trasladarse hasta el cuarto de baño y prevenir la constipación, entre otras medidas.

Ante la sospecha de RUPP, y una vez descartada la infección urinaria, se recomienda la colocación de un catéter durante 24 horas. Si aun así no se logra un funcionamiento vesical normal, el catéter deberá dejarse colocado durante una semana y las pacientes deberán ser asesoradas sobre el cuidado adecuado del catéter. Transcurrida una semana, se procederá a la internación con el fin de intentar nuevamente la micción. Si esta fracasa, la paciente requerirá instrucción para evacuar la vejiga y colocarse el catéter intermitentemente cada 3 a 4 horas.

El seguimiento es esencial con el fin de detectar síntomas de infección urinaria. Luego de dos semanas desde el último intento de micción, se recomienda realizar una uroflujometría. Asimismo, la paciente deberá llevar un registro diario de los volúmenes evacuados y residuales. La uroflujometría se repetirá hasta la resolución sintomática. De no resolverse el caso luego de 3 meses de adoptadas las medidas antedichas, la paciente requerirá una evaluación urodinámica y un tratamiento uroginecológico.

Secuelas

El tratamiento adecuado generalmente permite la resolución completa del cuadro de RUPP en el momento del alta hospitalaria. En cambio, el manejo inadecuado puede resultar en la necesidad de cateterismo vesical de varias semanas de duración debido a la persistencia de síntomas. El pronóstico es desfavorable en presencia de un volumen residual mayor de 700 a 750 ml en el momento del diagnóstico. Entre los factores que favorecen la persistencia sintomática, se destaca el parto instrumental, la analgesia epidural y el diagnóstico tardío. Según algunos autores, los casos de RUPP encubierta presentan resolución espontánea. Además, la prevalencia de síntomas urinarios en pacientes con antecedente de RUPP no parece ser superior en comparación con lo observado en la población general.

Conclusión

La información sobre la retención urinaria y la disfunción miccional posparto es insuficiente. No obstante, es sabido que el monitoreo posparto adecuado de las pacientes disminuye la posibilidad de sintomatología urinaria persistente. Tanto el diagnóstico temprano como el tratamiento oportuno son fundamentales para lograr una evolución favorable en pacientes con RUPP.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología