Mediante un Nomograma es Posible Identificar Pacientes Diabéticos que Presentan Mayor Riesgo de Retinopatía Diabética

• AUTOR : Semeraro F, Parinello G, Costagliolla C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Predicting the Risk of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetic Patients
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 25(5):292-297, Sep-Oct 2011
• MICRO : La retinopatía diabética es la complicación microvascular más común en los pacientes con diabetes tipo 2, con una prevalencia del 30% al 50%. Aunque la búsqueda precoz es esencial para detectar la enfermedad, no todos los pacientes pueden ser sometidos a examen oftalmológico sistemático. Un nomograma que permitiría identificar los pacientes de más riesgo es un avance de máxima importancia.

Introducción

La diabetes se asocia con complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía. En 2000, la prevalencia estimada de diabetes fue del 2.8%, mientras que para 2030 se calcula que la cifra aumentará a un 4.4%. La diabetes tipo 2 (DBT2) es la forma más común de la enfermedad, presente en el 85% al 95% de los pacientes. La retinopatía diabética (RD) es la complicación microvascular más común en estos pacientes, con una prevalencia del 30% al 50%; además, es la principal causa de ceguera en las personas de 20 a 74 años en los países desarrollados.

Debido a que la RD puede ser asintomática durante largos períodos, incluso en las fases avanzadas de la enfermedad, su búsqueda es fundamental para detectarla precozmente. Las recomendaciones vigentes establecen que los pacientes con DBT2 deben ser sometidos a una evaluación oftalmológica completa cuando se diagnostica la enfermedad, ya que es común que en ese momento se encuentren alteraciones que sugieran RD. Además, los resultados de la primera evaluación determinan la periodicidad de los controles posteriores. Los índices de progresión de la RD difieren de un individuo a otro. Por ejemplo, es mayor en los sujetos hispanos respecto de los afroamericanos y de los individuos de origen europeo, independientemente del control de la glucemia y de los factores ambientales, un fenómeno que sugiere la participación de factores genéticos característicos de cada grupo étnico. Según los resultados de un estudio previo, la RD estaría asociada con polimorfismos en los genes que participan en la angiogénesis. Esta variabilidad y la alta prevalencia de diabetes en la población general dificultan la detección sistemática de la RD en todos los pacientes diabéticos.

En el presente trabajo, los autores analizaron los factores que permiten identificar rápidamente a los sujetos diabéticos con mayor riesgo de presentar RD, que deberían ser sometidos a una evaluación oftalmológica sin demora. El objetivo específico del estudio fue cuantificar el riesgo individual de RD en los pacientes con DBT2 y crear un nomograma, aplicable en la clínica diaria, que facilite la toma de decisiones.

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo incluyó 8 324 pacientes con DBT2, seguidos desde 1996 hasta 2007. Sólo se incluyeron los pacientes con DBT2 sin RD en el momento de la detección de la diabetes. La enfermedad se diagnosticó según los criterios de 2010 de la American Diabetes Association: hemoglobina glucosilada (HbA1c) igual o superior a 6.5% (el estudio se debía haber realizado bajo las recomendaciones del National Glycohemoglobin Standardization Program); glucemia en ayunas > 126 mg/dl; glucemia de más de 200 mg/dl a las 2 horas de la prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa; síntomas de hiperglucemia y glucemia sin ayuno igual o superior a 200 mg/dl.

La edad, el sexo, el peso, la talla, la presión arterial, el índice de masa corporal, la duración de la diabetes, el tabaquismo, las características del tratamiento y los resultados de los estudios de laboratorio (glucemia, lípidos, HbA1c, depuración de creatinina y albuminuria) fueron algunos de los parámetros considerados. Los participantes fueron sometidos a examen oftalmológico con lámpara de hendidura con la finalidad de detectar las lesiones características de la RD.

Para el análisis estadístico, los pacientes se clasificaron según la aparición de RD durante el seguimiento (se seleccionó una muestra aleatoria de cada grupo con el propósito de preservar la distribución general de los datos); posteriormente, un grupo de datos se utilizó para crear el modelo de predicción y otro, para la validación externa.

Se aplicaron curvas de Kaplan-Meier para conocer la supervivencia; las comparaciones entre los grupos se efectuaron con pruebas de orden logarítmico. Las variables significativas se incluyeron en los modelos de Cox; la proporcionalidad se controló con los residuales de Schoenfeld. Sobre la base del Akaike’s Information Criterion se identificó el modelo más simple. La precisión de los modelos para discriminar la evolución se valoró con el estadístico c, con curvas ROC y con estimaciones de probabilidad de concordancia de Gönen y Heller. La calibración del modelo que permitió conocer la magnitud de la concordancia de las probabilidades estimadas en relación con la evolución se realizó con pruebas de Hosmer-Lemeshow. La validez interna del modelo se analizó con la técnica de remuestreo. Se aplicaron modelos de clasificación y regresión (CART [classification and regression trees]) o diagramas aleatorios de bosque con la finalidad de verificar la confiabilidad de los resultados. Por último, a partir de los datos de los modelos de Cox, se creó un nomograma para valorar el riesgo individual.

Resultados

La cohorte final de estudio incluyó 5 034 pacientes. Se comprobaron 569 casos de RD (11%) luego de una mediana de seguimiento de 1.2 año. Los pacientes que presentaron RD por lo general fueron de sexo masculino, de más edad y tuvieron diabetes de mayor duración. Asimismo, tuvieron niveles más altos de HbA1c, de albuminuria y de presión arterial, y menor depuración de creatinina. En el primer análisis de variables únicas, la edad (p < 0.01), el tiempo desde el diagnóstico (p < 0.001), la HbA1c (p < 0.001), la presión arterial sistólica (p < 0.001), la presión arterial diastólica (p < 0.05), la albuminuria (p < 0.001), la depuración de creatinina (p < 0.001) y el tipo de tratamiento antidiabético (p < 0.001) predijeron el riesgo de RD. En cambio, en el modelo de variables múltiples, el tiempo desde el diagnóstico, la HbA1c, la terapia antidiabética (frente a la dieta), la albuminuria, la presión arterial sistólica y el sexo masculino fueron los factores predictivos. El análisis estadístico confirmó la concordancia entre la RD detectada y la RD estimada en el modelo. La validación externa confirmó la generalización de los resultados. Los valores del estadístico c y de las estimaciones de probabilidad de concordancia fueron de 0.767 (p < 0.001) y de 0.697, respectivamente. El área bajo la curva para la probabilidad de retinopatía al año fue de 0.825; la prueba Hosmer-Lemeshow mostró una p = 0.34. Las pruebas estadísticas confirmaron la validez externa del modelo.

Mediante el algoritmo CART se analizó la validez de los resultados de los modelos de Cox y se estableció con mayor precisión el valor pronóstico de las distintas variables. En estos modelos se comprobó que la duración de la diabetes, la presión arterial y la terapia antidiabética fueron los principales factores predictivos de la RD. De hecho, los pacientes con diabetes de menos de 6 años de duración, con presión arterial sistólica < 135 mm Hg y que sólo utilizaban dieta tuvieron menor probabilidad de presentar RD. Por el contrario, la diabetes de mayor duración, los niveles más altos de HbA1c y la albuminuria > 101 mg/día confirieron un riesgo más alto. Los datos del algoritmo CART y de los diagramas de bosque fueron coincidentes. Finalmente, se construyó un nomograma que permitiría estimar el riesgo de aparición de RD para cada paciente entre 1 y 4 años después.

Discusión

La RD es una causa importante de morbilidad; de ahí la importancia de su detección precoz. No obstante, por diversos motivos, un porcentaje sustancial de pacientes con diabetes no son sometidos a evaluaciones oftalmológicas periódicas. La detección temprana de la RD permite iniciar rápidamente el tratamiento y retrasar la progresión de la enfermedad. Los expertos destacan que el número de pacientes diabéticos será cada vez mayor; por lo tanto, la identificación de los pacientes con más riesgo será esencial para que puedan sean estudiados sin demora.

La HbA1c y la hipertensión arterial son dos factores de riesgo potencialmente modificables. La duración de la diabetes, el sexo masculino, la albuminuria y el índice de filtrado glomerular también anticiparon el riesgo de aparición de la RD.

Diversos trabajos prospectivos y aleatorizados demostraron que el control estricto de la glucemia evita o retrasa la aparición de RD. La aplicación de nomogramas es común en los pacientes con cáncer; más recientemente se usaron para predecir el riesgo de muerte en los pacientes con DBT2. El presente trabajo sugirió que los nomogramas podrían ser de ayuda para identificar los pacientes diabéticos con mayor riesgo de presentar RD.

En el presente estudio, como todos los pacientes evaluados fueron de raza blanca y residían en el norte de Italia, los hallazgos podrían no ser aplicables a otras comunidades. Por lo tanto, los modelos deberán estudiarse en otras cohortes. Es sabido que la terapia con ciertos fármacos, por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina, modifican el riesgo de aparición de las complicaciones diabéticas. Aunque la metodología sugerida para la evaluación oftalmológica es la fotografía estereoscópica de 7 campos, se trata de un procedimiento costoso, que lleva tiempo, no es accesible en todos los centros y no es apropiado para la búsqueda sistemática de muestras importantes de pacientes.

Los resultados del estudio ponen de relieve una vez más la importancia del control estricto de los factores de riesgo y metabólicos; el nomograma creado podría ser particularmente útil para la identificación temprana de los pacientes con mayor riesgo de presentar RD, dado que, en estos pacientes, el estudio oftalmológico es imprescindible. Así, se podría tratar precozmente la RD y disminuir el riesgo de progresión. Sin duda, estas medidas tienen una importancia decisiva para el paciente, para la sociedad y para los sistemas de salud, concluyen los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología