Describen las Consideraciones Especiales para el Tratamiento con Insulina de los Adultos Mayores con Diabetes Mellitus

• AUTOR : Mooradian A
• TITULO ORIGINAL : Special Considerations with Insulin Therapy in Older Adults with Diabetes Mellitus
• CITA : Drugs & Aging 28(6):429-438, 2011
• MICRO : El autor describe la acción de los diferentes tipos de insulina y análogos de insulina disponibles y da recomendaciones acerca de su uso para mejorar el control de la glucemia en los adultos mayores diabéticos.

Introducción

Muchos pacientes con diabetes mellitus requieren terapia con insulina, ya sea en el comienzo de la enfermedad o, más comúnmente, después de un período variable de tratamiento con agentes antidiabéticos orales. Las indicaciones para la terapia con insulina en personas con diabetes tipo 2 incluyen hiperglucemia sintomática, fracaso de la terapia oral, enfermedad aguda que requiere cirugía, infarto agudo de miocardio o admisión a una unidad de cuidados intensivos.

En los adultos mayores, la presencia de comorbilidades dificulta, incluso más, el control de la glucemia. La disponibilidad de nuevas clases de agentes antidiabéticos aumenta las probabilidades de lograr un buen manejo de la glucosa en sangre y puede minimizar el riesgo de hipoglucemia.

En este artículo, el autor describe el modo de uso de los diferentes tipos de insulina y sus análogos.

Farmacología de las insulinas y análogos de insulina disponibles

En general, para controlar la hiperglucemia posprandial se utiliza la insulina humana regular. Cuando esta sustancia se administra por vía subcutánea, los niveles máximos de concentración plasmática se producen en 2 a 3 horas, y su duración de acción es de 6 a 8 horas. Dado que la secreción fisiológica de insulina posprandial tiene un perfil de acción mucho más rápido, hay tres análogos de la insulina de acción ultrarrápida que son los agentes más adecuados para orientar la hiperglucemia posprandial: la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina glulisina. Cuando estos análogos de la insulina se administran por vía subcutánea, se absorben en menos de 30 minutos, llegan al máximo pico plasmático en 0.2 a 2 horas y tienen una duración de acción de 3 a 5 horas. Teniendo en cuenta el rápido inicio de acción, los análogos de la insulina de acción rápida se deben inyectar de 5 a 15 minutos antes de las comidas para optimizar el manejo del aumento posprandial de la glucemia.

Las insulinas de acción intermedia son la protamina neutral Hagedorn (NPH) o la insulina detemir. Este tipo de insulinas, cuando se utilizan en dosis < 0.3 unidades/kg tienen un retraso en el inicio de la acción que oscila entre 1 y 3 horas, alcanzando una concentración máxima en aproximadamente 6 a 7 horas y una duración de acción de hasta 24 horas. Por lo tanto, cuando se utiliza una insulina de acción intermedia como insulina basal, a menudo se requieren dos o más inyecciones al día para minimizar los picos y valles diarios de las concentraciones de insulina. La insulina glargina (de acción prolongada) tiene un inicio de acción de aproximadamente 3 a 4 horas, alcanza la meseta de la acción biológica en 4 a 6 horas y su acción dura hasta 30 horas. En general, la insulina glargina se administra una vez al día al acostarse. Salvo en casos excepcionales, no es aconsejable suministrar la insulina glargina dos veces al día, ya que aumentaría el riesgo de hipoglucemia. En adultos de mediana edad con diabetes tipo 2, el riesgo de hipoglucemia nocturna es menor para la insulina glargina que para la NPH. La insulina detemir es otro análogo de insulina de acción prolongada, con una duración de acción de aproximadamente 20 horas cuando se administra en dosis > 0.4 unidades/kg. En los ancianos, que a menudo requieren dosis más bajas, la insulina detemir se debe suministrar dos veces al día para lograr una concentración de insulina estable.

Además, existen preparaciones premezcladas 70/30, que consisten en 70% de insulina NPH y 30% de insulina humana regular. En algunos países pueden conseguirse mezclas con diferentes proporciones de insulina NPH y regular. Estas insulinas humanas premezcladas convencionales tienen un inicio de acción de aproximadamente 0.5 a 2 horas, alcanzan la meseta en 3 a 6 horas y su efecto dura hasta 24 horas. También, están disponibles análogos de insulina de acción rápida en preparaciones premezcladas con insulina de acción rápida e intermedia. Estos preparados incluyen, por ejemplo, la mezcla aspart 70/30, y la mezcla lispro 75/25, junto con otros preparados 50/50. Las mezclas de análogos de insulina tienen un inicio de acción de aproximadamente 15 minutos, llegan a su acción biológica máxima en 1 a 4 horas y duran hasta 24 horas. En ancianos lábiles con agudeza visual limitada, las combinaciones premezcladas pueden simplificar el régimen de insulina y reducir la tasa de errores de dosificación.

La elección de la preparación de insulina

La elección de las preparaciones de insulina depende de la ubicación del paciente, de sus comorbilidades, de los recursos disponibles y de las preferencias individuales de cada sujeto. Aunque el espectro de perfiles de glucemia es amplio, se han descrito tres perfiles comunes para facilitar la elección de la preparación inicial de insulina.

El perfil número 1 consiste en hiperglucemia en ayunas, posprandial y durante el día (hiperglucemia «durante todo el día»). Este es el perfil más frecuentemente observado. Los pacientes con hiperglucemia durante todo el día, por lo general, requieren una combinación de insulina basal con insulina de acción rápida administrada antes de las comidas. La insulina basal se puede iniciar con insulina glargina una vez al día o con insulina NPH o detemir dos veces al día. Además, los análogos de insulina de acción rápida son la mejor opción para la cobertura de la glucemia durante las comidas.

En las personas con diabetes tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, puede añadirse insulina de acción intermedia o prolongada. En general, una dosis inicial de 0.1 U/kg a 0.2 U/kg de peso corporal administrada a la hora de acostarse suele ser adecuada. Posteriormente, la dosis puede aumentarse 1 o 2 unidades por cada 20 mg/dl de glucemia en ayunas (GA) por encima de 100 mg/dl. La dosis se debe ajustar a una frecuencia no mayor a intervalos de 3 días. La dosis de insulina preprandial debe ser prescrita sobre la base de la respuesta individual a la insulina y la ingesta de hidratos de carbono. Por lo general, se comienza con una dosis de insulina de acción rápida de 5 a 10 unidades o de 0.1 unidades/kg/comida. Habitualmente, las personas mayores con diabetes insulinodependiente pueden controlar su glucemia con dosis estables de insulina preprandial, ya que sus hábitos alimentarios y estilos de vida no varían significativamente de un día para otro.

Puede agregarse una dosis de refuerzo de insulina («factor de corrección») para corregir los niveles de glucemia preprandial. Esta dosis suplementaria se calcula dividiendo 1 500, si se emplea insulina humana regular, o 1 800 en caso de utilizar análogos de la insulina de acción rápida, por el requerimiento de insulina total. Esto dará una estimación de la disminución esperada de glucemia en mg/dl en respuesta a una unidad de insulina. Finalmente, en estos sujetos también pueden indicarse insulinas premezcladas para lograr el control de la diabetes.

El perfil número 2 está compuesto por los individuos que presentan hiperglucemia en ayunas y euglucemia durante el día. Este perfil suele darse en las personas que consumen la mayoría de las calorías diarias entre la cena y la hora de acostarse. En estos casos, la insulina de elección es un preparado de acción intermedia (como la insulina NPH o la insulina detemir) al acostarse, o una insulina de acción corta aplicada antes de la cena. Esta última opción es preferible cuando la glucemia antes de acostarse es > 140mg/dl. Algunas personas pueden beneficiarse con la administración de una preparación mezcla de insulina humana regular con insulina de acción rápida 15 minutos luego de la cena para cubrir los tentempiés después de cenar. Si se elige la insulina de acción intermedia al acostarse, es recomendable controlar los niveles de glucemia a la medianoche de forma periódica para asegurarse de que el individuo no experimenta episodios de hipoglucemia nocturna.

El perfil número 3 está compuesto por sujetos que presentan hiperglucemia durante el día y euglucemia en ayunas. Este perfil se da en las primeras etapas de la diabetes tipo 2 y se manifiesta, principalmente, con hiperglucemia posprandial como alteración predominante. También, se observa en personas con enfermedad hepática o renal terminal y en aquellos que toman altas dosis de corticoides por la mañana. Estos individuos pueden responder bien a una única inyección matinal de insulina de acción intermedia si están dispuestos a limitar la cantidad de carbohidratos consumidos en cada comida. Sin embargo, muchos de ellos requieren inyecciones adicionales preprandiales de una insulina de acción corta o rápida para controlar sus niveles de glucemia.

La terapia combinada con insulina y otros agentes

La terapia con insulina suele combinarse con agentes antidiabéticos orales. Una estrategia frecuente es combinar los regímenes de sulfonilureas durante el día con insulina antes de acostarse. Otra opción que se aplica en pacientes con resistencia a la insulina es agregar metformina o tiazolidinedionas, a fin de simplificar los horarios de administración de insulina. La insulina también se puede combinar con agentes antidiabéticos parenterales. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos enfoques no están aprobados por los organismos regulatorios y deben ser considerados experimentales.

Monitoreo del control glucémico

El comienzo de la terapia con insulina requiere un control estricto de los niveles de glucemia. La frecuencia deseable del monitoreo hogareño es discutible. En el inicio de la terapia con insulina, generalmente se indica que el paciente se controle cuatro veces al día. Los adultos mayores que utilizan regímenes de insulina simples se pueden tratar de manera segura con una o dos mediciones de glucemia al día. Además, pueden ser necesarios exámenes adicionales, por ejemplo, a las 2:00 AM para evaluar la hipoglucemia durante la noche o 1 a 2 horas después de una comida para determinar las variaciones de la glucemia posprandiales.

Para evaluar la adecuación del plan de tratamiento a largo plazo se utiliza la determinación de la HbA1C. La falta de correlación entre las mediciones caseras de la glucemia y el nivel de HbA1C debe hacer sospechar de la exactitud de las mediciones o de la confiabilidad de la información que brinda el paciente.

Conclusiones

El objetivo del tratamiento es lograr la euglucemia y evitar el riesgo de hipoglucemia. A pesar de que los resultados deben adaptarse a cada paciente en particular, el autor recomienda apuntar a los siguientes valores en los sujetos con una esperanza de vida > 8 años y deterioro funcional mínimo o nulo: 1) GA 80 mg/dl a 120 mg/dl; 2) glucemia posprandial de 1 hora < 160 mg/dl; y 3) HbA1C < 7%. En los pacientes ancianos y lábiles, el autor recomienda no intentar reducir la GA ni la glucemia antes de acostarse por debajo de 100 mg/dl.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología