Incidencia y Factores de Riesgo de Insuficiencia Renal Aguda en los Enfermos con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Girman C, Kou T, Katz L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk of Acute Renal Failure in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus
• CITA : Diabetic Medicine 29(5):614-621, May 2012
• MICRO : Los pacientes con diabetes tipo 2, y especialmente aquellos que también presentan enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión arterial, tienen un riesgo sustancial de presentar insuficiencia renal aguda, en comparación con los individuos no diabéticos.

Introducción

El deterioro rápido, pero por lo general reversible, del índice de filtrado glomerular (IFG) define a la insuficiencia renal aguda (IRA) en sujetos con función renal previa normal o con enfermedad renal preexistente. La incidencia de IRA varía considerablemente de un país a otro y entre los trabajos, especialmente como consecuencia de las definiciones aplicadas. Aun así, la IRA es un trastorno muy infrecuente en el ámbito extrahospitalario, y menos frecuente todavía en los individuos sin enfermedad renal crónica (ERC) subyacente. En los Estados Unidos, la IRA extrahospitalaria es causa de alrededor del 1% de las internaciones; habitualmente, obedece a traumatismos, rabdomiólisis, fármacos, eventos vasculares, infecciones y accidentes industriales con químicos. La incidencia de IRA intrahospitalaria es mucho mayor, de 1 a 91 casos por 1 000 internaciones. La IRA se asocia con índices de mortalidad cercanos al 50%; el riesgo de mortalidad es particularmente alto en el período inmediato posterior al diagnóstico, cuando se inicia la diálisis. El principal factor predisponente para la IRA es la ERC; la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la hipertensión arterial son otros factores que aumentan el riesgo de IRA. Sin embargo, solo unos pocos grupos han evaluado la incidencia de IRA en los enfermos con diabetes, independientemente de la ERC; tampoco se analizó el riesgo de IRA en los pacientes con múltiples factores de riesgo. El objetivo de la presente investigación fue determinar la incidencia de IRA en enfermos con diabetes tipo 2, registrados en una base de datos del Reino Unido.

Pacientes y métodos

La Full Feature General Practitioner Research Database (GPRD) de la Medicines and Healthcare Product Regulatory Agency incluye datos de 590 centros del Reino Unido que brindan asistencia médica a alrededor del 8% de la población general. Para el presente estudio, se identificó una cohorte de enfermos con diabetes tipo 2 sobre la base de los códigos diagnósticos o de los resultados de la glucemia (≥ 11.1 mmol/l en cualquier momento o en ayunas ≥ 7.0 mmol/l) o de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5%, según las recomendaciones de la American Diabetes Association. Se incluyeron enfermos con diabetes previa o con diagnóstico reciente de diabetes, entre 2003 y 2008. En cambio, se excluyeron los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres con diabetes gestacional. Tanto en la cohorte de enfermos diabéticos como en el grupo control se excluyeron los sujetos con enfermedad renal en estado terminal, con trasplante renal o en diálisis.

Los sujetos con IRA se identificaron a partir de los códigos diagnósticos del sistema READ, una terminología ampliamente utilizada en el ámbito general del Reino Unido; la IRA debía ser posterior a la fecha índice (momento en el que estableció el diagnóstico de diabetes o en el que se indicaron hipoglucemiantes por primera vez). Los registros aportaron información sobre el consumo de alcohol y de tabaco, sobre el índice de masa corporal (IMC) y sobre la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2 o antecedentes de cirugía bariátrica por obesidad). Se identificaron los enfermos con diagnóstico previo de ERC, IRA, hipertensión arterial e ICC. Se calculó el índice de comorbilidades de Deyo-Charlson.

La incidencia de IRA se calculó a partir del número total de nuevos casos en relación con el total de persona/años de seguimiento, a partir de la fecha índice. En las estimaciones de incidencia y prevalencia, se incluyeron todos los enfermos con diabetes tipo 2, independientemente de la duración de la enfermedad y del tratamiento. Se calcularon los índices de incidencia en relación con la edad, el sexo y la duración de la diabetes. Se compararon las características demográficas, las enfermedades subyacentes y los tratamientos concomitantes entre los pacientes con diabetes tipo 2 y los controles que presentaron IRA o que no tuvieron IRA. Mediante modelos de regresión de Cox se estimaron los hazard ratios (HR) de IRA para los enfermos diabéticos, respecto de los controles. En los modelos de variables múltiples, se consideraron la edad, el sexo, el antecedente de IRA, el consumo de alcohol y tabaco, la obesidad y el índice de comorbilidades.

Resultados

A partir de la GPRD se identificaron 119 966 enfermos con diabetes tipo 2 y 1 794 516 sujetos sin diabetes tipo 2. Los primeros, por lo general, fueron de más edad y con mayor frecuencia presentaron otros trastornos, especialmente obesidad, hipertensión arterial e ICC. El 48.1% de los enfermos diabéticos en comparación con el 6.1% de los sujetos del grupo control utilizaban fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina; en el mismo orden, el 51.1% y 4.4% estaban tratados con estatinas.

Un total de 225 pacientes con diabetes tipo 2 tuvo antecedentes de IRA en el año previo al período del estudio; durante este se registraron 1 077 nuevos casos de IRA entre los enfermos con diabetes tipo 2 (198 por 100 000 persona/años) y 2 494 casos en los sujetos sin diabetes (27 por 100 000 persona/años).

El 4.4%, 6.5% y 11.1% de los pacientes con diabetes tipo 2 e IRA habían presentado infecciones graves, sepsis o insuficiencia cardíaca aguda descompensada o infarto agudo de miocardio, respectivamente, en los 6 meses anteriores a la IRA. En el 10.1% de los casos con IRA se había establecido el diagnóstico de nefropatía diabética o de ERC en los 6 meses previos en comparación con 3% de los sujetos con diabetes sin IRA (p < 0.001). La utilización de antiinflamatorios no esteroides (8.4%) y de estatinas (69.4%) fue mayor entre los enfermos con diabetes e IRA en comparación con los individuos diabéticos sin IRA (p < 0.001 en ambos casos).

La historia de ICC, hipertensión arterial, IRA y ERC fue más frecuente en los enfermos diabéticos que presentaron IRA; un mayor número de pacientes con diabetes e IRA recibía inhibidores del sistema renina-angiotensina o estatinas, en comparación con los enfermos diabéticos, sin IRA. Las complicaciones diabéticas también fueron más frecuentes en el primer grupo.

En el transcurso de los 6 meses previos al diagnóstico de IRA, los niveles séricos de la creatinina en los enfermos con diabetes e IRA fueron de 70.7 a 141.4 mmol/l (mediana de 88.4 mmol/l), en tanto que el IFG fue de 39.43 a 87.83 (con una mediana de 67.62) ml/min/1.73 m2.

Respecto de los sujetos sin diabetes, los sujetos con diabetes tipo 2 tuvieron 8 veces más riesgo de presentar IRA (HR sin ajuste = 8.0; IC 95%: 7.4 a 8.7). La incidencia de IRA se incrementó significativamente en relación directa con la edad y el índice de comorbilidades. Asimismo, el riesgo de IRA fue mayor en los individuos con obesidad (HR de 2.5; IC 95%: 2.3 a 2.8), con antecedentes de IRA (HR de 47.2; IC 95%: 33.3 a 66.9), de ICC (HR de 20; IC 95%: 17.6 a 22.8), de ERC (HR de 21.4; IC 95%: 19.4 a 23.7) y de hipertensión arterial (HR de 6.4; IC 95%: 5.9 a 6.8). El tratamiento con estatinas y antiinflamatorios no esteroides también aumentó el riesgo de IRA; la probabilidad se incrementó levemente en los sujetos fumadores.

Aunque los efectos se atenuaron en los modelos de variables múltiples, el riesgo de IRA se mantuvo significativamente más alto en los enfermos con diabetes tipo 2 (HR ajustado [HRa] = 2.5; IC 95%: 2.2 a 2.7). Los HRa también aumentaron en relación con la edad y con el índice de comorbilidades. Se comprobaron riesgos sustancialmente más altos en los enfermos con antecedentes de IRA (HRa = 3.2; IC 95%: 2.2 a 4.6), de ICC (HRa = 2.0; IC 95%: 1.7 a 2.3), de hipertensión arterial (HRa = 1.7; IC 95%: 1.6 a 1.9) y de ERC (HRa = 3.2; IC 95%: 2.8 a 3.6). El riesgo de IRA en asociación con el uso de estatinas (HRa = 1.2) y de antiinflamatorios no esteroides (HRa = 1.2) disminuyó sustancialmente.

El HRa de IRA en los pacientes con diabetes fue de 3.6, en tanto que en los enfermos con diabetes e hipertensión arterial o ICC fue de 5.1; igualmente, los pacientes sin diabetes, pero con ICC o hipertensión arterial, y no diabéticos con ICC e hipertensión arterial presentaron mayor HRa de IRA (HRa = 2.2 y HRa = de 4.3, respectivamente). La diabetes tipo 2 en combinación con hipertensión arterial e ICC se asoció fuertemente con el riesgo de IRA (HRa = 9.8; IC 95%: 7.7 a 12.5).

Discusión

Los resultados del estudio sugieren que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de presentar IRA, incluso después de considerar diversos factores de confusión, tales como la ERC. La mayor edad y la presencia de ICC, ERC e hipertensión arterial, así como el antecedente de IRA, aumentaron el riesgo de IRA. La combinación de diabetes tipo 2, ICC e hipertensión arterial se asoció con un riesgo particularmente alto, una situación que merece atención especial. En un estudio previo, en comparación con los sujetos sin diabetes, los enfermos diabéticos sometidos a cirugías generales tuvieron 30% y 70% más riesgo de presentar IRA, según el tratamiento con hipoglucemiantes orales o con insulina, respectivamente. Por su parte, en un estudio en beneficiarios de Medicare con ERC, la prevalencia de diabetes fue de 42% entre los sujetos que presentaron IRA en comparación con 27% en los que no tuvieron la complicación. En la investigación poblacional Cardiovascular Health Study en 5 731 enfermos de 65 años o más, los sujetos diabéticos tuvieron 2.45 veces más riesgo de presentar IRA, respecto de los pacientes sin diabetes, en el curso de los 10 años de seguimiento.

En el presente estudio, el mayor riesgo de IRA en los enfermos con diabetes se observó después de excluir a los sujetos con enfermedad renal terminal y de considerar el antecedente de ERC, por ejemplo de nefropatía diabética.

Entre 1979 y 2002, el número de internaciones por IRA en los Estados Unidos aumentó en forma considerable, tal vez como consecuencia de la mayor expectativa de vida y de la presencia de múltiples comorbilidades, en los sujetos de edad avanzada. Igualmente, la incidencia de IRA entre los beneficiarios de Medicare se incrementó 11% por año entre 1992 y 2001; los índices fueron más altos en los pacientes seniles, en los hombres y en los sujetos afroamericanos. Los hallazgos de la presente investigación también sugieren un aumento importante de la incidencia de IRA en relación directa con la edad y con el número de trastornos intercurrentes. Por el contrario, en un estudio de población de Suecia en 10 701 enfermos con diabetes tipo 2, si bien la prevalencia de diabetes tipo 2 aumentó notablemente entre 1996 y 2003, la frecuencia de IRA, en el mismo período, se modificó poco; el fenómeno podría reflejar la mejor atención médica en ese país. Igualmente, en una investigación en 143 enfermos de Sydney con necrosis tubular aguda, la diabetes no fue un factor predictivo independiente de IRA. En cambio, un estudio de Calgary en 728 207 habitantes encontró a la diabetes como un factor importante de riesgo de IRA grave.

Conclusiones

A pesar de las limitaciones inherentes a la metodología aplicada, los hallazgos de la presente investigación demuestran que la diabetes tipo 2 se asocia con un riesgo significativo de IRA, incluso después de considerar factores convencionales de riesgo. El riesgo particularmente alto de IRA en los enfermos con diabetes tipo 2, y especialmente en los pacientes con ERC, ICC e hipertensión arterial, debe motivar un alerta especial entre los profesionales médicos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología