Importancia del Cumplimiento Terapéutico en Pacientes con Acné

• AUTOR : Lourenço B
• TITULO ORIGINAL : Acne Juvenil
• CITA : Pediatria Moderna 47(2):37-46, Mar 2011
• MICRO : El acné debe concebirse como una entidad crónica tanto por los pacientes como por los profesionales. Sea cual fuere el cuadro clínico, el cumplimiento del tratamiento es un factor fundamental para obtener resultados exitosos.

Introducción y objetivos

El acné juvenil es el trastorno cutáneo más frecuente de la adolescencia y tiene un máximo de incidencia entre los 15 y 16 años, tanto en hombres como en mujeres. Entre sus consecuencias negativas, se incluye la disminución de la autoestima y la disfunción social. No obstante, las consecuencias del acné juvenil dependen de las características del paciente que lo padece. La información disponible sobre la etiopatogenia, la evolución natural y el tratamiento de los pacientes con acné incluye mitos y conceptos erróneos. Asimismo, la frecuencia de la entidad depende de la definición que se considere en cada estudio. Según lo estimado, del 70% al 80% de los adolescentes padecen la entidad, aunque los cuadros moderados y graves tienen lugar en el 20% de los casos.

El tratamiento actual de las cicatrices residuales del acné incluye la aplicación de técnicas modernas de costo elevado y, en consecuencia, de accesibilidad limitada. Por este motivo, es importante prevenir la aparición de cicatrices mediante la aplicación de un tratamiento oportuno. El cumplimiento de dicho tratamiento es fundamental para lograr resultados exitosos. Asimismo, dichos resultados solo podrán lograrse si tanto el paciente como el profesional conciben el acné juvenil como una entidad generalmente crónica, recurrente, con consecuencias psicosociales significativas.

Etiopatogenia

El acné resulta de la inflamación crónica de la unidad pilosebácea. El antecedente familiar de acné es un predictor de mayor gravedad. Los factores etiológicos principales incluyen la queratinización cutánea anormal, el aumento de la producción de sebo, la multiplicación bacteriana y la liberación de elementos inflamatorios en el folículo. En primer lugar, la hiperqueratinización folicular se combina con la proliferación y disminución de la descamación de los queratinocitos periorificiales y, en segundo lugar, con la obstrucción del canal folicular. El desarrollo de las glándulas sebáceas y la producción de sebo son estimulados por los andrógenos, principalmente por la dihidrotestosterona. De este modo, se forma un medio que facilita la multiplicación del Propionibacterium acnes, un microorganismo que compone la flora cutánea. La síntesis de ácidos grasos y glicerol por parte de este microorganismo irrita el folículo. Luego, se presentan una serie de reacciones y la liberación de enzimas y citoquinas que facilitan la continuidad del proceso inflamatorio. La intensidad y duración de dicho cuadro determina la gravedad de las lesiones clínicas características del acné.

Existen factores ambientales que contribuyen con la aparición del acné, como el uso de cosméticos y productos capilares de base oleosa. El uso de jabones, detergentes y astringentes puede remover el sebo, pero no afecta su síntesis, y su aplicación reiterada puede generar lesiones y agravar el cuadro clínico. En cuanto al papel de la dieta respecto de la aparición de acné, la información disponible es controvertida. Por ejemplo, se informó una asociación entre el consumo de leche y la aparición de acné. Hasta el momento no se encontró una asociación entre el consumo de chocolate y la aparición o gravedad del acné.

Presentación clínica de las lesiones

El acné afecta las regiones corporales con mayor concentración de unidades pilosebáceas como la zona facial en T y la región superior del tronco. La lesión inicial es el microcomedón, que puede evolucionar hacia comedón. Esta lesión no inflamatoria está formada por queratina, sebo y bacterias y puede ser abierta o cerrada. En el primer caso, se observa dilatación del orificio folicular y riesgo bajo de inflamación, ya que el contenido puede expulsarse mediante presión externa sin necesidad de rotura folicular. En cambio, el comedón cerrado es una micropápula formada por una unidad pilosebácea obstruida. Su resolución puede ser espontánea, aunque con mayor frecuencia evoluciona de manera inflamatoria. La rotura e inflamación folicular resulta en la aparición de pápulas y pústulas, lesiones más duraderas que suponen un mayor riesgo de cicatrices. Si la lesión tiene más de 5 mm se denomina «nódulo» o «quiste», tiene mayor profundidad y puede evolucionar como absceso. Finalmente, la variedad diseminada noduloquística se denomina acné conglobata.

Clasificación del acné

El acné puede clasificarse en diferentes grados según el tipo de lesión predominante. El grado I o acné comedoniano es no inflamatorio y se caracteriza por el predominio de comedones abiertos o cerrados. El grado II o acné inflamatorio con comedones incluye la presencia de pápulas o pústulas y cicatrices infrecuentes. El grado III se corresponde con el acné inflamatorio, caracterizado por pápulas, pústulas, nódulos y quistes y cicatrices moderadas. Finalmente, el acné grado IV implica la presencia de inflamación grave y generalizada hacia el tronco y cicatrices residuales graves. De todos modos, la clasificación no es rígida, sino que se adapta al cuadro clínico de cada paciente y depende de diferentes factores, como la presencia de cicatrices y lesiones de drenaje, la respuesta al tratamiento y las consecuencias psicológicas.

Evaluación y tratamiento del paciente con acné

A la hora de evaluar a un adolescente con acné, debe considerarse la forma de inicio de la afección con el fin de determinar su gravedad y la agresividad del tratamiento por aplicar. También, es importante tener en cuenta los factores desencadenantes o agravantes, la manipulación de las lesiones y la aplicación de tratamientos previos. Es esencial analizar las creencias de los pacientes respecto de la afección, así como su repercusión psicosocial. Finalmente, debe definirse el tipo de acné, la coexistencia con otras entidades y el uso de compuestos comedogénicos.

El tratamiento del acné es prolongado. Esto debe ser informado al paciente con el fin de evitar falsas expectativas. De ser posible, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible e incluir una fase de mantenimiento. Dadas las consecuencias psicológicas del acné, no existe un requerimiento de gravedad para indicar su tratamiento. Las recomendaciones vigentes incluyen la administración de tratamiento tópico inicial y, de ser necesario, sistémico. El empleo de antibióticos debe tener lugar durante el menor tiempo posible. Siempre se debe evitar la monoterapia.

Como medidas terapéuticas generales, se recomienda asesorar al paciente sobre las consecuencias negativas de la manipulación de lesiones. La prohibición del consumo de ciertos alimentos no es recomendable, ya que la información sobre la asociación entre la alimentación y el acné es heterogénea. No obstante, algunos pacientes pueden tener sensibilidad ante el consumo de determinados alimentos. La higienización del rostro debe tener lugar dos veces por día. Es de utilidad el empleo de jabones y lociones exfoliantes ya que, al disminuir la oleosidad de la piel, funcionan como coadyuvantes del tratamiento. El efecto del sol es ambivalente, ya que puede mejorar el cuadro para luego empeorarlo. Se recomienda evitarlo y utilizar filtro solar no oleoso. Cualquier estrategia debe aplicarse durante un mínimo de 8 semanas antes de concluir que es ineficaz.

Acné grado I

En caso de acné grado I, se recomienda aplicar agentes queratolíticos y anticomedogénicos, como los retinoides tópicos. La tretinoína o ácido retinoico es el compuesto más conocido y su empleo debe ser cauteloso debido al riesgo de irritación. Siempre se recomienda evaluar la tolerancia individual al producto y monitorear la aparición de efectos adversos, como la dermatitis retinoide. Este fármaco existe en diferentes formulaciones que deberán ser adaptadas a las necesidades de cada paciente. Dado que el ácido retinoico es una sustancia fotosensible, su aplicación debe tener lugar durante la noche y el paciente debe evitar la exposición prolongada al sol y utilizar filtros solares. La isotretinoína es menos sensible y su aplicación se asocia con menos riesgo de efectos adversos en comparación con la tretinoína. El adapaleno tiene propiedades retinoides y antiinflamatorias combinadas con una buena tolerabilidad, aunque su costo es elevado.

Acné grado II

El tratamiento de los pacientes con acné inflamatorio leve puede llevarse a cabo mediante la aplicación de peróxido de benzoilo, sustancia comedolítica y bacteriostática disponible en diferentes formulaciones y concentraciones. Se recomienda iniciar el tratamiento en forma gradual para evaluar la tolerabilidad del paciente y aumentar la concentración del agente y la cantidad de aplicaciones en forma paulatina. Una alternativa terapéutica útil en estos pacientes es la aplicación de antibióticos, como la eritromicina o la clindamicina en forma tópica con el fin de disminuir la cantidad de bacterias y la síntesis de ácidos grasos libres. Una desventaja de este tratamiento es la posibilidad de resistencia bacteriana. El empleo de antibióticos siempre debe ir acompañado por la aplicación de un agente comedolítico para disminuir la resistencia bacteriana y facilitar la acción del antibiótico en el folículo.

Acné grado III

La inflamación grave debe abordarse mediante antibióticos por vía sistémica. No se recomienda emplearlos durante más de 4 meses debido al riesgo de resistencia. Los fármacos más utilizados son la tetraciclina, sus derivados más nuevos doxiciclina y minociclina y la azitromicina. Ante el fracaso del tratamiento con derivados de la tetraciclina, puede administrarse eritromicina. En estos casos, no deben utilizarse antibióticos por vía tópica, pero se recomienda mantener el tratamiento tópico con peróxido de benzoilo o retinoides.

Acné grado III refractario y tratamiento inicial del acné grado IV

Los pacientes con acné noduloquístico, conglobata u otras variantes graves y que no responden al tratamiento sistémico requieren agentes específicos. La isotretinoína se administra por vía oral y necesita un control clínico exhaustivo, ya que tiene potencial teratogénico y puede provocar diferentes efectos adversos. El mecanismo de acción de la isotretinoína es completo dado que disminuye la síntesis de sebo por parte de la glándula sebácea, la población bacteriana, la comedogénesis y la hiperqueratinización. Los efectos adversos de la isotretinoína se observan en casi todos los pacientes e incluyen resecamiento de piel y mucosas, hipersensibilidad y prurito. Además, puede presentarse dislipidemia y, con menor frecuencia, aumento de transaminasas, por lo cual se recomienda efectuar análisis de laboratorio.

Tratamiento hormonal

El tratamiento con anticonceptivos orales mejora el cuadro de acné debido a la disminución de la acción androgénica. Su empleo debe decidirse según el cuadro clínico y los beneficios secundarios. Se recomienda reservar esta estrategia para las pacientes con poliquistosis ovárica o requerimiento de anticoncepción.

Pronóstico

El fracaso terapéutico en pacientes con acné generalmente se vincula con incumplimiento. Este es más frecuente en pacientes de sexo masculino, que se aplican agentes tópicos o alcohol con frecuencia elevada. En cambio, el vínculo adecuado con el profesional y el nivel elevado de malestar generado por la entidad favorecen el cumplimiento terapéutico. La aplicación de un esquema terapéutico simple y claro y el refuerzo positivo durante las consultas de seguimiento son de utilidad para mejorar los resultados del tratamiento. El profesional debe reconocer que el acné es un cuadro crónico que requiere un seguimiento a largo plazo y una terapia de mantenimiento.

Conclusión

El acné debe concebirse como una entidad crónica. En presencia de cuadros inflamatorios, la sustancia de elección son los retinoides, aplicados en forma tópica. El empleo de antibióticos tópicos debe acompañarse por la aplicación de queratolíticos con el fin de maximizar el beneficio terapéutico y minimizar la resistencia. No se recomienda administrar antibióticos sistémicos durante más de 4 meses. Los pacientes con cuadros graves y resistentes pueden requerir tratamiento con isotretinoína, un agente eficaz, cuya administración supone un riesgo de efectos adversos que deben ser controlados. El tratamiento con anticonceptivos orales puede ser de utilidad en pacientes que presenten disturbios menstruales o requieran anticoncepción. Sea cual fuere el cuadro clínico, el cumplimiento del tratamiento es un factor fundamental para obtener resultados exitosos.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología